左房扩大（49mm），余心脏腔室大小形态正常（图1）。
二尖瓣后叶收缩区脱向左房侧，超过瓣环连线，致关闭时有间隙，后叶瓣尖见一个团状高回声附着（视频1、2）。
彩色多普勒超声显示二尖瓣重度反流（图1）。
综合病史及上述超声表现，超声提示：1.二尖瓣后叶脱垂并重度反流；2.二尖瓣后叶高回声，考虑赘生物可能性大。后经随访，患者血培养阳性，医院行胸腔镜下二尖瓣瓣膜成形术。最终诊断为感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物、二尖瓣脱垂伴关闭不全、脑梗死。图1左心室长轴切面显示左房扩大图2彩色多普勒显示二尖瓣反流视频1左心室长轴切面显示二尖瓣后叶脱垂视频2非标准切面显示二尖瓣后叶赘生物讨论感染性心内膜炎是指因细菌、真菌和其他微生物循血途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜、腱索、人工瓣、植入物等引发炎症，并伴有赘生物的形成，其中以链球菌和葡萄球菌最为常见。随着我国人口老龄化的加速、人工心脏瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，感染性心内膜炎呈现增长的趋势。感染性心内膜的临床表现多种多样，最常见的临床表现为发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次是心脏杂音。此外，感染性心内膜患者尚有血管和免疫学异常，甚至脑、肺或脾脏等部位的栓塞表现。感染性心内膜炎的发生是一个复杂的过程，包括受损的心脏瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎、瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物、菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖、病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。赘生物可因血流动力学的改变而脱落，造成全身多个部位的栓塞及神经系统并发症。随着抗生素的广泛应用以及病原微生物的变化，感染性心内膜炎并发症以及不典型病例越来越多。研究表明，高达20%-40%的患者可出现神经系统并发症，甚至有少部分患者仅以神经系统表现就诊，极易误诊误治，造成不良后果。本例患者以突发失语为首发症状，在整个疾病过程中亦无明显发热、心脏功能异常的症状，颅脑MRI检查提示非典型动脉粥样硬化导致的动脉狭窄。超声心动图发现赘生物，进而行血培养检查才得以明确诊断。由此可见，对于以神经系统表现为首发症状的患者，尤其缺乏高危因素的青年患者，我们在检查过程中，如发现阳性表现，应该要考虑到感染性心内膜炎的可能，及时提示临床完善血培养检查。在感染性心内膜炎Duke诊断标准中，超声心动图阳性表现可作为主要的诊断标准，包括：赘生物、脓肿、新出现的人工瓣膜开裂，以及新出现的瓣膜反流。赘生物附着的部位总是位于血流的冲击面，如房室瓣心房侧、半月瓣心室侧、室间隔缺损的右室侧等。左心系统多附着于主动脉瓣、二尖瓣。右心系统则以三尖瓣为主，且患者多有静脉吸毒史。赘生物大小形态不一，可呈结节状、条索状、团块状或不规则状等。同时，赘生物回声强弱不一，如为新鲜赘生物，则回声较低；如病史较长者，则回声较强。但是，经胸超声心动图对感染性心内膜炎的诊断敏感性不高，只有40%-60%。经食道超声心动图则可将敏感性提高至90%以上。成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识亦指出：对于疑似感染性心内膜炎患者，经胸超声心动图阴性结果或图像不清者，应进行经食道超声心动图检查，具体检查流程如下（图3）。图3超声心动图诊断感染性心内膜炎的检查流程图片来源：参考文献回到本例中，该患者二尖瓣脱垂较为明显。研究表明，二尖瓣脱垂患者发生感染性心内膜炎的几率较正常人群增加3-8倍。二尖瓣脱垂患者发生感染性心内膜炎的主要病理机制为二尖瓣反流和瓣叶增厚，主要危险因素包括：男性、年龄大于45岁，收缩期杂音、瓣膜增厚冗长。通过本病例，我们应该认识到：在日常工作中，对于二尖瓣脱垂患者，应仔细观察，避免漏掉其他问题。参考文献：[1]成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].中华心血管症状.，42（10）：-.[2]HayekE，GringCN，GriffinBP.Mitralvalveprolapse[J].Lancet，,()：-.
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