影像分析
图1：最初患者的MRI，右后额叶可见T1WI低信号、T2FLAIR高信号灶。
图2：患者16天后的MRI，显示孤立的髓内病灶，大小约2.5x2.1cm，部分坏死，周围可见血管性水肿，主要累及右后额叶和前顶叶。
诊治过程
患者最初就诊时被诊断为急性脑梗死，因此接受了阿司匹林和氯吡格雷的治疗。第二次就诊时，患者先被疑诊为脑出血，此后根据影像学检查，诊断为转移瘤。患者接受了地塞米松和预防性左乙拉西坦治疗，在起病后21天接受右额部开颅手术，以明确病灶的组织学诊断。
术中，术者从病灶的囊腔中吸出大量脓液。术后患者接受了经验性盐酸万古霉素、甲硝唑和头孢曲松钠治疗。术后脓液培养出诺卡氏菌，随后，患者的抗生素治疗方案改为头孢曲松和复方新诺明。经过康复治疗后，患者的肌肉最终恢复至足够的强度和协调性。
诊断：诺卡氏菌脑脓肿
讨论
脓液培养明确了诺卡氏菌脑脓肿的诊断。患者的肺疾病、不起眼的实验室检查结果，以及随着时间推移不断恶化的症状，提示可能存在诺卡氏菌属的感染。诺卡氏菌通常通过吸入途径感染，此类脑脓肿常常在不知不觉中开始发生，并且逐渐恶化。
鉴于患者的临床表现和近期急性脑梗死的初步诊断，加之抗凝治疗，第二次就诊时初步诊断为脑出血也是合理的。
患者的神经影像学检查结果与转移瘤很相像：单一病灶，位于灰白质交接出，环形强化并伴有周围血管性水肿。同时，由于患者年龄较大，有必要考虑转移瘤的可能性，然而胸部、腹部和盆腔的CT扫描均未发现原发病灶，同时患者也缺乏系统性的症状或体征。此外，实验室检查结果不能表明存在感染，超声心动图也未见心源性栓子，混合细菌性脓肿的可能性也因此降低。
诺卡氏菌是一类普遍存在于环境中的革兰氏阳性菌，感染人类时通常认为是机会性感染。诺卡氏菌感染中枢神经系统时，起病常隐蔽，并且缺乏细菌感染的系统性症状和体征。诺卡氏菌脑脓肿可为单发或多发，在免疫功能正常的人群中报道的死亡率高达20%。早期的诊断和治疗可能为患者带来良好的预后。
诺卡氏菌脑脓肿具有和其他疾病相混淆的倾向，特别是容易与恶性肿瘤混淆。诺卡氏菌脑脓肿和肿瘤的鉴别十分关键，皮质类固醇治疗有助于减轻肿瘤相关的血管性水肿，但可能会对脑脓肿的快速发展形成助力。
因此，积极的治疗方案要建立在确定的诊断之上。在过去的30年，诺卡氏菌感染的病例数量显著增加，主要是由于免疫功能低下人群的增加，以及诺卡氏菌属自身机制的强化。在脑部病变的鉴别诊断中，将诺卡氏菌感染列为考虑之内，对于免疫功能正常和免疫功能低下的患者都非常重要。
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