男，20岁。头痛、呕吐、左侧肢体肌力下降2个月。
图1A
图1B
图1C
图1D
图2
图3
影像学报告描述轴位CT平扫（图1A），右额叶及半卵圆中心大片低密度，内见结节状等密度影（箭）。轴位T1WI（图1B），示上述结节状病变为稍高信号，后部见环状影（箭），局部脑沟变浅。轴位T2WI（图1C），结节状病变呈不均匀、较低信号（箭），灶周大片高信号影（无尾箭头）。矢状位增强T1WI（图1D），上述病变明显及不均匀结节状强化，边缘可见分叶（无尾箭头），灶周长T1信号区未见强化。
影像诊断与最后诊断影像诊断：右额叶炎性或肉芽肿性疾病。病理诊断：右额叶结核性肉芽肿。
临床与影像学要点脑实质结核（cerebralparenchymaltuberculosis）包括结核性脑炎、结核性肉芽肿、结核性脓肿及粟粒性脑结核，病理学上分别形成局灶性脑炎样改变、干酪性坏死及朗格汉斯巨细胞及胶质增生、脓腔形成，以及脑实质弥漫性肉芽肿结节，可与脑膜结核并存。临床表现因类型不同而异，局限性病变形似肿瘤，出现局部神经功能障碍、头痛等，粟粒性结核可见高热、神志模糊以及结核中毒症状，同时胸部可见结核性病变。脑脊液检查显示蛋白含量增高及氯化物减低。
影像学因脑结核类型不同而表现各异。①部位：局限性结核最常见部位是幕上脑实质，包括额叶与顶叶灰白质交界区。弥漫性者可累及幕上下脑实质，深部结构如基底核、丘脑也可受侵。②CT检查：脑炎型为局部低密度灶，增强扫描见环状、多结节状及斑片状强化。结核瘤或结核性肉芽肿呈结节状或斑片状等或稍高密度，内部可有钙化，增强扫描呈多环状、结节状及斑片状强化，环内壁较光整，有时出现靶状强化。粟粒性结核表现为脑实质弥漫性斑片状密度减低，增强扫描显示的强化灶从针尖大小至1cm左右。③MRI:脑炎型表现为局部T1稍低及T2高信号，增强扫描可见强化。结核瘤或肉芽肿呈稍短T1与较短T2信号，灶周常见大片长T1长T2信号水肿区，有坏死时病变中央为长T1与明显长T2信号。增强扫描呈不均匀结节状或多结节状、环状、融合性强化。结核性脓肿为环状强化，如图2，结核性脓肿，无尾箭头示左颞叶多发环状强化。MRI对粟粒性结核显示明显优于CT，T2WI表现为多发斑片状高信号，增强扫描可见大小不等的点状与环状增强，即使很小的病变也可出现空洞化。如图3，粟粒性脑结核，增强T1WI示脑实质多发点状或结节状强化，箭示较大强化结节，部分病变内见空洞化改变。④X线平片与血管造影对本病价值不大，可显示钙化及脑血管移位、慢性结核性病变则见脑血管增生。⑤合并肺结核或胸内淋巴结结核表现。
鉴别诊断①脑脓肿与非特异性炎性肉芽肿：临床上可见发热及白细胞计数增多，脓腔较光整。②脑囊虫病：囊腔较小而光整，内见头节，实验室检查可确诊。③脑肿瘤囊变或坏死：内壁不光整，MRS及DWI有助于鉴别。
小结脑实质结核的影像学特点包括局限性炎症样病变、脓肿样、结节状或粟粒状病变，出现钙化及T2较低信号、合并胸内结核可提示诊断。
美编：影像三人行 欢迎转发，未经许可禁止转载
影像三人行转载请注明：http://www.dbhdw.com/jbzd/10646.html
