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腹泻
小儿腹泻病(diarrhealdiseases)是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和大便性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱。
腹泻病为小儿常见病，多发生在5岁以下小儿，尤以2岁内婴幼儿多见，夏季及秋末冬初发病数最高。全球每年有10亿例次年龄小于5岁的儿童发生腹泻,并导致万患儿死亡。我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为.46％，其死亡率为0.51‰。世界卫生组织(WHO)年在日内瓦建立了全球性急性腹泻病控制中心，把腹泻病控制列为全球性卫生战略任务之一。制定了腹泻病控制规划，着重研究了感染性腹泻病的病原学，流行病学，发病机制及防治等有关问题。经过努力，腹泻病的研究和防治工作已取得十分显著的进展。
一、病因腹泻病由多种病因引起，分感染性和非感染性腹泻两大类。任何年龄都可患感染性腹泻，婴幼儿多为急性且病情严重，年长儿可为急性或慢性，营养不良儿腹泻常呈迁延经过。感染性腹泻目前仍然是对人类健康威胁最大的疾病之一，由于过去对腹泻病因所知有限，因而妨碍了防治工作的有效进行。近40来年国外对本病病因的研究有显著的进展，国内也取得了较大成绩。现将腹泻病的常见病因分类如下。
（一）感染性腹泻1．肠道内感染(1)细菌性：不包括细菌性痢疾、霍乱(cholera)等法定传染病。
1）致泻性大肠埃希菌：①产肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）；②侵袭性大肠埃希菌（EIEC）；③致病性大肠埃希菌（EPEC）；④出血性大肠埃希菌（EHEC）；⑤黏附-集聚性大肠埃希菌（EAEC）
2）空肠弯曲菌（Campylobacter）。
3）耶尔森菌（Yersinia）。
4）鼠伤寒沙门菌（Salmonellatyphimurium）。
5）其他：变形杆菌，铜绿假单胞菌，枸橼酸杆菌，克雷伯杆菌，金黄色葡萄球菌和难辨梭状芽孢杆菌等
(2)病毒性：主要为轮状病毒（rotavirus），其他病毒包括肠道病毒(ECHO)，诺瓦克（norwalk）病毒，杯状病毒(humancaliciviruses)，星状病毒(astrovirus)，腺病毒(adenovirus)，诺如病毒(norovirus)等。
(3)寄生虫性：蓝氏贾第鞭毛虫（梨形鞭毛虫,giardialamblia），隐孢子虫(cryptosporidiumparvum)，结肠小袋纤毛虫(balantidiumcoli)，溶组织阿米巴原虫(entamoebahistolytica)
(4)真菌性：白念珠菌(Candidaalbicans)。
上述腹泻病原在我国的总体分布：第一位是轮状病毒及志贺菌，第二位为肠致泻性大肠埃希菌，第三位是空肠弯曲菌及沙门菌，其他为致泻性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌等。
（二）非感染性腹泻1．饮食护理不当。
2．牛乳过敏。
3．低（或无）丙种球蛋白血症。
4．肠易激综合征。
5．先天性失氯性腹泻。
二、诊断腹泻病的诊断步骤：
（一）病史详细询问病史是诊断腹泻病的关键，也是治疗的依据。常由于询问病史不详,妨碍了正确诊断而给予不必要的药物，尤其对非感染性婴儿腹泻，一般只要改善喂养方法、调整饮食即可达到停止腹泻的目的。询问病史应包括以下几方面。
1．流行病学史年龄、性别、居住环境、个别或集体发病、散发性或流行性、季节、最近有无腹泻病接触史等。如细菌性腹泻多发生在夏季，病毒性腹泻常在秋冬季节流行。
2．过去用药情况长期接受广谱抗生素治疗的患儿，突然发生严重腹泻、须考虑金黄色葡萄球菌肠炎。长期接受广谱抗生素、激素或免疫抑制剂治疗的体弱患儿，出现顽固性腹泻，粪便为黄色水样，有时呈豆腐渣状或有较多泡沫、带黏液、色绿者，应注意白色念珠菌性肠炎。
3．粪便的性质了解粪便的性质对诊断很有帮助。
(1)饥饿性粪便：粪质少、黏液多、色深绿呈碱性反应，见于长期饥饿或母乳不足的婴儿。
(2)糖（淀粉）过多粪便：为深棕色、水样有泡沫（发酵）便、呈酸性反应，表示碳水化合物消化不良。
(3)脂肪粪便：为淡黄色液体、量多、发亮、在便盆内可滑动，在尿布上有油腻感，不易洗掉，说明脂肪消化不良。
(4)小肠炎粪便：稀糊状，或为蛋花汤样甚至水样，常无肉眼脓血。病毒性肠炎粪便多为白色米汤样，或淡黄色稀水样。
(5)结肠炎粪便：为黏液、脓血便。
(6)血便：阿米巴痢疾粪便以血便为主，似猪肝色。粪便混有鲜血，并有大量黏液，粪质极少。婴幼儿伴有阵发性腹痛者应考虑肠套叠。大量鲜血水样或果酱样粪便，腥臭味并有发热、腹痛、腹胀者多为出血性坏死性肠炎。
4．其他胃肠道症状(1)腹痛：分泌性腹泻可无或只有轻度腹痛。严重腹痛以渗出性腹泻和侵袭性腹泻多见。腹痛的部位可能提示病变部位，小肠病变的疼痛位于脐周或右下腹（回肠）；结肠病变的疼痛多位于下腹部；直肠受累则多有里急后重。腹泻而无腹痛，提示非炎症性肠功能紊乱所致。
(2)呕吐：吐出物多系不消化物，严重时吃什么吐什么。严重酸中毒时可呕吐咖啡水样物。患轮状病毒性肠炎时，呕吐常发生在腹泻之前；腹泻出现后，呕吐持续1～2天停止。
5．发热各种肠炎可有不同程度发热，结肠炎发热尤为明显，可高达39～40℃。
（二）体检全面详细的体检对作出正确诊断有重要意义。
1．脱水、酸中毒一般腹泻患者可有不同程度脱水、酸中毒。体检可发现：表情烦躁或淡漠、昏睡，呼吸正常或深快、带果酸味，口唇湿润或干燥，前囟和眼眶正常或凹陷，皮肤弹性正常或减低，脉搏正常或快弱，四肢温暖或厥冷等。根据上述表现并结合腹泻次数和大便量，呕吐量及尿量的多少来判断脱水、酸中毒的程度。
轻度脱水体重丢失5%以下，中度脱水5%～10%、重度脱水10%以上。严重脱水者可出现低血容量性休克征。
2．腹部检查腹部呈舟状或膨隆，肠鸣音低或亢进，腹部压痛部位，有无包块及包块大小、部位、压痛、形状和移动性等。
3．腹泻伴全身性感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎、肾盂肾炎、败血症者应全面查体，以发现相应体征。
（三）腹泻分型1．腹泻依病程可分为急性腹泻，病程在2周以内；迁延性腹泻，病程持续或反复在2周～2个月；慢性腹泻，病程持续或反复超过2个月。
2．腹泻根据严重程度可分为轻型腹泻，排便次数小于10次/天，或粪便量小于每次10ml/kg，无中毒症状，只伴轻、中度脱水。重型腹泻，排便次数大于10次/天，或粪便量大于每次10ml/kg，有中毒症状，伴有中度以上脱水。
（四）实验室检查实验室检查对腹泻的病因诊断有决定性的意义。
1．粪便检查应检查患者首次或初期所排新鲜粪便，包括肉眼检查、排便量和气味。粪便的显微镜检查，包括涂片和病原体染色。粪便常规检查查见红、白细胞、脓细胞、吞噬细胞者多属杆菌痢疾或侵袭性肠炎；梨形鞭毛虫病或阿米巴痢疾可查见寄生虫卵或原虫；查见大量真菌孢子及菌丝者为真菌性肠炎。
2．粪便培养腹泻应进行细菌培养，各种肠炎可培养分离出相关的病原。
3．粪便的电子显微镜（电镜）检查直到20世纪70年代初，在培养不出致病菌的腹泻患儿粪便中，用电镜观察发现了人类轮状病毒颗粒和诺瓦克病毒，才揭开了现代病毒性腹泻病原学研究的序幕。目前除直接电镜滴膜法外，尚有用免疫电镜法，超薄切片电镜法、低速离心氯仿脱脂电镜法等用以检测病毒。电镜检查法需要较昂贵的设备，程序也较繁杂，不适合大规模流行病学调查及临床工作需要，故多用于病毒学研究方面。
4．血清学检查用免疫血清学方法，形成抗原-抗体复合物，可以检测未知抗原或抗体。已采用的有免疫荧光测定(IFT)，反相间接血凝试验(RIHAT)、乳胶凝集试验(LTA)、固相放射免疫试验(RIA)、对流免疫电泳试验(CIE)和酶联免疫吸附试验(ELISA)等多种方法，酶联免疫吸附试验敏感性较强，特异性较高，方法简便，医院检验室应用，为病毒性肠炎的临床诊治和流行病学研究提供了较为可靠快速的方法。
5．分子生物学检测如聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）、多聚酶联反应（PCR）等检测法，可对核酸进行分析，以确定病原。PAGE法准确、快速、价廉，医院临床检验室。
6．病毒分离人类轮状病毒的组织培养，经长期研究才获成功。Wyatt将人轮状病毒接种乳猪，反复在乳猪体内传代，经11代后，转种非洲绿猴原代肾细胞获得了生长。Sato和Urasawa用来源于胎猴肾的MA-细胞，成功地从粪便标本中直接培养出人类轮状病毒。年Hasegwa又报告了用原代猴肾（PMK）细胞成功地分离出人类轮状病毒，为轮状病毒疫苗的制造提供了条件。
7．特殊检查较少用于小儿急性腹泻病，对慢性腹泻的诊断有重要意义。
(1)十二指肠、空肠液检查有无寄生虫（梨形鞭毛虫）；作细菌分类和菌落计数，可了解肠道微生态有无变化；十二指肠黏膜活检，可观察组织学变化及测定消化酶，如双糖酶的数量及活性。
(2)纤维结肠镜检查对溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾和慢性血吸虫病有鉴别诊断价值。
(3)X线钡剂灌肠可鉴别溃疡性结肠炎、肠吸收不良综合征等慢性腹泻病例。
8.食物特异性IgE、IgG抗体检测，食物激发试验食物特异性IgE、IgG检测有助于诊断食物过敏或食物不耐受，食物激发试验阳性证明患儿对该食物过敏，是确诊依据。
三、鉴别诊断(一)致病性大肠埃希菌（EPEC）肠炎多发生在气温较高季节、以5～8月份最多。传染源为母亲、产婴室工作人员及与腹泻患者密切接触者。传播快，潜伏期约1～2天。多数起病较缓。大便次数增多，呈绿色稀水样便带黏液，有腥臭味。常无明显发热和全身症状。近来多为轻型、散发性病例，病后可成为带菌者。病情重者可发生脱水、酸中毒和电解质紊乱。
(二)产肠毒素性大肠埃希菌（ETEC）肠炎近年来，ETEC作为婴儿腹泻的重要病原已引起越来越多的重视，仅次于轮状病毒肠炎。以LT形大肠埃希菌为主，占ETEC总数的60%以上，LT-ST型次之，ST型最少。本病一年四季均有发病，以7～10月为高发季节。ETEC在产婴室可造成新生儿腹泻的暴发流行，也是旅游者腹泻的主要病原。本病通过被污染的水或食物经口传播，潜伏期12～24小时，起病急骤，大便每日10～20次，水样便。腹泻时伴发热、腹痛、恶心、呕吐等。严重ETEC肠炎有水、电解质及酸碱平衡紊乱。病程持续数日，有自限性。
(三)侵袭性大肠埃希菌（EIEC）肠炎由EIEC引起的腹泻在小儿少见。食入被EIEC污染的食物可引起腹泻暴发流行，散发病例较少见。潜伏期约18～24小时，起病突然、腹泻重、伴寒战、发热、恶心、呕吐、全身不适、腹痛、常有里急后重。粪便为半液体状、含黏液多，带血似痢疾样便，但粪便培养无痢疾杆菌生长。粪便涂片有多数红、白细胞，可鉴别其他肠炎。抗生素治疗有效。
(四)肠出血性大肠埃希菌(EHEC)肠炎病原为能引起人出血性肠炎的一群大肠埃希菌，以O：H7血清型菌株为主，还包括O26：H11，O：H8，O：H19，O：H2，O：H2等血清型的部分菌株。O∶H4是O∶H7的变异菌株。根据毒素基因的测定O∶H4与O∶H7同属于强毒力菌株，都能产生志贺样毒素。年美国首次报道O：H7大肠埃希菌引起出血性肠炎的暴发流行，此后EHEC的感染已经成为世界性问题。特别在年日本发生EHEC的大规模暴发流行后，引起了我国的严重
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