单核细胞增生性李斯特菌(Listeriamonocytogenes，LM)是一种人畜共患菌，李斯特菌属共有8个种，其中仅LM对人类致病，是人畜共患病，近来欧美国家报道较多，国内报道较少，主要表现为脑膜炎和败血症，常伴随EB病毒引起传染性单核细胞增多症。临床相对少见，如不能及时诊断，病死率高达51%。
LM可穿越宿主的肠屏障、血脑屏障和胎盘屏障，LM致病物质为李斯特菌溶素O，与链球菌溶素O和肺炎链球菌溶素的基因具有同源性，此溶素须细菌被吞噬后在细胞内生长时释放，这与细菌能在巨噬细胞和上皮细胞内生长以及在细胞间的传播有关。
成年人LM病例有50%~70%累及中枢神经系统，最常见为脑膜炎，累及脑实质时会有意识障碍、运动失调等，常被误诊为病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎或脑梗死等。
1.感染的流行病学和易感因素
LM是常见的食源性致病菌，为革兰阳性杆菌，食用未熟的食物可导致感染。年，美国疾病控制与预防中心总结3年间确诊的李斯特菌病例，发病率为0.29/，大多数为65岁以上(58%)老年人：65岁以上人群发病率为1.3/。
因此，LM常通过进食被污染的食物而感染，多发生在新生儿、妊娠妇女、饮酒过度、糖尿病和细胞免疫功能低下的个体，存在免疫缺陷的脑膜炎患者诊断时应考虑本病的可能性。
2.临床特点
LM感染最常见为胃肠炎、菌血症和中枢神经系统炎症。成人社区获得性细菌性脑膜炎中，LM脑膜炎约为16.5%。侵犯中枢神经系统可引起脑膜炎、脑炎或脑干脑炎，潜伏期1~35d。
综合文献及本报道可见，LM感染侵犯中枢神经系统常引起孤立的脑膜炎、脑炎或者脑干脑炎，有的患者出现脑室扩张、脑出血，甚至颈髓受累。
侵犯神经系统可出现头疼、发热、恶心、呕吐，局部的神经系统症状体征及癫痫发作，部分患者有呼吸无力、抽搐、定向障碍等。
脑干脑炎可出现不对称的小脑、延髓、脑桥上部受累的症状。病情严重时可意识障碍，甚至昏迷。
Arslan等研究中涉及21个中心例神经系统LM感染的患者，腹泻仅有3例。75例存在颈抵抗。19例出现单个颅神经麻痹，5例表现为多颅神经麻痹。第六和第七颅神经最常累及。13例患者偏瘫，12例失语、构音障碍，6例共济失调。
Mailles等研究中，12例患者中11例有行为异常，4例锥体束受累。4例累及颅神经，2例出现共济失调。
关于我国LM感染的报道中，12例患者通过脑脊液检查确诊。他们的临床表现为：12例全部有发热，1例吞咽困难，1例双眼复视，1例脑出血，最终5例死亡。
3.影像学
影像学检查仅有23%~27%患者头颅CT异常，表现为脑实质的病变、脑积水，而新发的梗塞和出血非常少见。
对中枢神经系统LM感染，头MR较头CT更容易发现颅内病变。姜秀国等报道中，15例患者进行的影像学检查中，4例可见脑水肿，1例脑积水，1例脑干脑炎，9例未见异常。
通过复习文献，可以发现很多神经系统LM感染的患者影像学检查可以没有异常。一小部分的LM脑干脑炎即使进行头部MR检查也不能发现脑干病变，所以对于脑干脑炎的诊断不能依赖于头部MR检查，而是应根据临床及流行病学特征尽早诊断脑干病变，尽早治疗，从而改善预后。
4.诊断
LM感染确诊需通过CSF或血液微生物培养，但2/3患者CSF培养为阴性，头颅MRI可清晰显示脑干病灶。
LM脑膜炎的临床症状和体征与其他细菌性脑膜炎相似，其诊断标准为在急性细菌性脑膜炎的基础上满足下列条件之一：1脑脊液培养或涂片发现单核细胞增生LM：2血培养发现单核细胞增生LM，且脑脊液白细胞×/L或脑脊液蛋白升高。
5.治疗和预后
LM对头孢菌素有遗传耐药性。
目前还没有中枢神经系统LM感染的最佳治疗方案和治疗时限。对于年龄1个月或50岁的患者，建议使用氨苄西林。
药敏实验发现，应用联合方案(氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，氨苄西林/阿莫西林联合复方新诺明)治疗更加有效。
但是，总体而言，应根据患者个体及临床情况来制定治疗方案。无并发症的脑膜炎患者治疗时间3周，脑脓肿、脑干脑炎的患者治疗6周(密切观察头部影像变化)。但是否早期转化为口服抗生素治疗仍存在争议。
Mailles等研究中，对于神经系统LM感染的治疗方案为：8例为阿莫西林/庆大霉素，3例单用阿莫西林，1例主要为阿莫西林/甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲恶唑，抗生素的疗程最长达31d。
在Arslan等研究中，单用氨苄西林或青霉素单药治疗的51例，氨苄西林/庆大霉素46例，美罗培南3例，平均治疗时间为21d。其中87.5%的脑干脑炎病例采用联合治疗。
姜秀国等报道的病例中，氨苄西林/舒巴坦7例，单用氨苄西林3例，氨苄西林/阿替米星2例，单用青霉素2例，疗程均3周。
在治疗期间是否应用肾上腺皮质激素治疗，目前还未有肯定依据。仅有少数病例的报道，应用肾上腺皮质激素药物对发病率和死亡率没有明显的影响。
疗程需要3~4周，伴有脑实质损害需要至少6周，结合临床症状和影像学检查，确定病情好转时才能停药。
中枢神经系统LM感染的病死率为23%~51%，伴癫痫和老年患者(65岁)病死率更高。脑干脑炎的病死率(51%)和残疾率(61%)明显增高。
总之，LM颅内感染起病急，病情进展快，病死率高，临床表现及脑脊液改变无特异性，与结核性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染等鉴别困难，极易误诊、漏诊。以脑脊液或血培养检出阳性为主要诊断依据，缺乏早期快速的诊断方法，该病对头孢类抗生素无效，因此，对于可疑患者尤其免疫功能低下或使用免疫抑制剂的患者，临床及影像学表现的详细描述有助于早期考虑到该病并应及早行脑脊液和血培养，预判预后。
临床病例分析
病例1：成人单核细胞增多性李斯特菌病的MRI表现
例1，女，65岁，年5月10日因发热、头痛2d，意识不清1d人院，体温最高40．5℃，伴畏寒、恶心、喷射状呕吐，之后头痛加重，意识不清，继而烦躁不安，伴四肢抽搐，颈项强直。脑脊液(CSF)检查李斯特菌培养阳性。予哌拉西林他唑巴坦、青霉素联合阿米卡星抗感染治疗约10d后患者病情出现好转。
MRI示：脑桥小斑片状异常信号影(图1)，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI亦呈高信号。
1个月后患者病情反复，出现呕吐、大小便失禁、进食困难，复查头颅MRI提示脑膜炎，脊膜强化、脑室扩张积水(图2)，脑室周围间质水肿。脊髓MR检查，示脊髓蛛网膜呈线状明显强化(图3)。1年后随访病情好转。
例2，女，42岁，年10月25日因无明显诱因乏力、发热就诊，体温38度，伴有头痛、恶心呕吐，予以头孢类抗生素治疗4d，无效后以阿昔洛韦抗病毒、罗氏芬抗感染及对症支持治疗，无明显好转，且精神差，食欲不振，小便失禁。
MRI显示：延髓及小脑蚓部、右侧小脑半球感染性病变，DWI呈高信号(图4)，增强后环形强化(图5，6)，局部脑膜受累。
脑脊液培养结果显示李斯特菌阳性，给予氨苄西林钠舒巴坦+氨基糖苷类抗生素，病情无改善，更改为硫酸异帕米星、替卡西林克拉维酸钾抗感染治疗，患者病情开始好转，入院约1个月后复查脑脊液蛋白含量．00mg／L，余指标均趋向正常，但此时MR检查示颅内病灶仍较1个月前进展(图7，8)。
患者为外籍，要求出院回国治疗，失访。
图1—3：患者1：T2WI见脑桥小斑片状高信号影(图I)，因脊膜炎导致脑室积水，侧脑室扩张及周围白质变性(图2)。脊髓增强MRI显示脊膜线状强化(图3)；
图4～8患者2：DWI显示右侧小脑高信号病灶(图4)，第1次头颅增强MR冠状面(图5)和矢状面(图6)分别显示延髓及小脑蚓部、右侧小脑半球多发环形强化结节。第2次头颅增强MR冠状面(图7)和矢状面(图8)显示环形强化结节增多
李斯特菌病的MRI表现是正确定位定性诊断的重要依据，累及中枢神经系统时表现为脑膜炎、脑膜脑炎和脑脓肿，其常见受累部位是脑干(脑桥和延髓更易受累)和小脑。
本组2例影像表现分别以脑脊膜炎和脑炎为主要影像表现，T2WI表现为脑干实质内多发不均匀高信号，T1WI为低信号小结节，增强后环形强化，脓肿形成前呈现小结节强化灶，脓肿形成后，形成中心低密度坏死和脓肿壁的环形强化，壁较光滑，少见结节。因含蛋白、菌体等成分多，扩散受限，DWI呈高信号，ADC图信号衰减。
本组2例病例主要累及部位为后脑，即脑干和小脑，病例1脑脊膜炎特征明显。本组2例病情均有反复，对照观察前后MR图像、脑脊液检查指标与临床症状，可知MR表现与后两者有密切相关性。病例1出现神智障碍临床症状，同期MRI与1个月前MRI比较，脑桥病灶无变化，脑室扩张明显。
病例2在临床症状和脑脊液指标好转时，同期MR表现仍加重，说明脑实质病变吸收较滞后。
病例2：重症中枢神经系统李斯特菌感染2例
收集神经内科年10月~年6月间收治的2例重症中枢李斯特菌感染患者临床资料，回顾分析其临床症状特点、实验室检查结果(头颅CT、头颅MRI，血、尿、便常规，凝血四项、血生化、脑脊液检查等)、治疗及预后。
例1，女性，24岁，主因“发热伴呕吐2d”于年6月10日收入院。患者入院前2d出现发热，体温最高至40.1℃，伴有呕吐数次，呕吐物为胃内容物。精神弱，仅少量进食(因吞咽困难、饮水呛咳)，睡眠欠佳。
既往史：2个月前出现四肢肌肉疼痛无力，伴面部皮疹，肌酶升高，医院诊断为：皮肌炎。曾给予甲强龙1g/d静点3d，随后改为甲强龙60mg/d口服，10d后减为50mg/d口服。同时服用甲氨蝶呤、羟氯喹等药物(具体不详)，患者症状好转。20余天前自觉四肢力弱进行性加重，伴吞咽困难、饮水呛咳。再次给予甲强龙1g/d静点3d，80mg/d静点7d，患者症状出现波动。个人史、婚育史、家族史：无特殊。
入院查体：嗜睡-昏睡状态，压眶有痛苦表情及双手活动。违拗，查体不合作。呼之偶可睁眼。双瞳正大等圆，直径约3mm，对光反射存在。伸舌居中。
四肢有时可见自主活动，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅰ~Ⅱ级，远端肌力Ⅲ级左右。四肢腱反射对称减低。双侧未引出明确病理征。颈强直，Kernig征(+)。其余神经系统查体不合作。
入院诊断：发热、呕吐原因待查，皮肌炎。
入院后完善相关检查，血常规：白细胞：18.36×/L，中性粒细胞百分数75.9%，血小板：71×/L。快速C反应蛋白：2.5mg/L。血沉：mm/h。血生化：丙氨酸氨基转移酶：IU/L，天冬氨酸氨基转移酶：IU/L，乳酸脱氢酶：U/L，肌酸激酶：IU/L，肌酸激酶同工酶MB：65IU/L。
入院后给予甲强龙80mg/d静点，左氧氟沙星0.4g/d静点及对症治疗。
入院次日，患者头CT结果示：右额叶凸面蛛网膜下腔出血(图1，见封二)。随后患者出现呼吸困难，指间血氧饱和度下降至78%，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。
同时行腰穿检查：mmH2O，常规：淡黄色微混，细胞总数：mm3，白细胞数：0mm3，多核：70%，单核30%；葡萄糖：2.01mmol/L，蛋白：0.g/L；细菌涂片：偶见革兰氏阳性杆菌；
脑脊液培养：单核细胞增生李斯特菌；新型隐球菌涂片及染色、抗酸染色、真菌培养、结核菌培养(-)。
血培养：单核细胞增生李斯特菌。
根据药敏结果给予头孢曲松3gQd静点、依替米星mgq12h静点，同时脱水降颅压，静点丙种球蛋白及对症治疗。入院d4，患者突然出现心率增快，最快心率增至次/min，血压升高至/78mmHg。查体：双瞳孔不等大，左瞳直径约3.5mm，右瞳直径约3mm，对光反射迟钝，四肢未见自主活动，疼痛刺激无反应，双侧未引出明确病理征。
复查头CT：右侧额叶凸面蛛网膜下腔出血，脑积水，双侧颞枕叶、三角区大片低密度灶，白质水肿明显，脑白质变性。随后患者出现血压心率下降，瞳孔散大。患者家属要求转回医院，最终治疗无效死亡。
例2，男性，40岁。主因“头晕7d”于年10月15日收入院。患者于入院前8d曾饮自制药酒，出现头昏沉。7d前晨起后自觉头晕，伴言语欠清，否认视物旋转，否认其他不适。此后头晕症状持续存在，但不影响日常生活，未诊治。入院前6d，患者头晕症状加重，伴恶心、呕吐。就诊于我院，头CT：未见明显异常。
头MR：右侧桥臂、延髓略长T1略长T2异常信号(图2A、B，见封二)。入院前1d，患者出现发热，体温最高至39.3℃，无腹痛、腹泻等不适。
入院查体：体温38.1℃，神清，精神差，构音障碍。双眼向左视可见细小水平眼震，右侧咽反射消失，余颅神经未见明显异常。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常。右侧肢体针刺觉较左侧差。双侧腱反射对称引出，双侧病理征未引出。右侧共济运动差，左侧共济可。
入院诊断为：脑干病变性质待查，脑干脑炎?入院后完善相关检查，血常规、肝肾功未见明显异常。
脑脊液：无色透明，压力mmH2O，白细胞mm3，单核80%，多核20%。生化：糖3.78mmol/L，氯mmol/L，蛋白1.99g/L；细菌涂片、抗酸染色、涂片找隐球菌、副肿瘤抗体、torch均阴性。给予美罗培南1.0q12h静点、左氧氟沙星0.5Qd静点及对症治疗。患者入院后仍持续发热，最高体温至39.9℃。
入院后d5头晕加重，口中流涎。随后患者突然出现指尖血氧饱和度下降至47%，给予气管插管。
血培养结果：单核细胞增生李斯特菌。脑脊液感染源DNA序列分析提示单核细胞增生李斯特菌感染。
将美罗培南调整为青霉素钠万单位q8h静点。患者体温逐渐恢复正常，病情逐渐稳定，自主呼吸恢复，成功脱离呼吸机，拔除气管插管。可以经口进食，下地行走。
复查头MR：病灶较前缩小或消失(图2C、D)。头晕、右侧肢体感觉异常较前明显好转至缓解。
查体：神清语利。右侧周围性面瘫，余颅神经未见明显异常。四肢肌力V级。右侧肢体针刺觉较左侧差。双侧未引出明确病理征。双侧共济可。
2例患者临床均以发热、呕吐起病，病情迅速进展，甚至出现呼吸衰竭。1例患者头CT可见凸面蛛网膜下腔出血，随后复查头CT可见脑室扩张、脑积水、脑白质肿胀。另1例患者头MR可见桥臂、延髓异常信号，经过治疗后病灶缩小。2例患者脑脊液和血培养单核细胞增生李斯特菌阳性。经过积极治疗，1例患者因病情过重，最终死亡。另1例患者病情逐渐稳定并好转。
总结近5年国内外公开发表的有关神经系统李斯特菌感染的报道例(每篇报道病例数5例以上)，其临床特点见表1。
表1神经系统李斯特菌感染的临床表现特点
病例3：单核细胞增生李斯特菌血流感染并发脑膜炎脑梗死1例
患者男，73岁，农民。因发热伴左侧肢体麻木无力2d入院。入院前2d患者在无明确诱因下出现畏寒、发热、头痛，伴左侧肢体麻木、翻身无力、左手灵活性降低、左脚拖步样行走。无恶心、呕吐、言语不清，无意识障碍、抽搐及大小便失禁等症状。经口服退热药物治疗后上述症状无明显缓解，来我院急诊，查头颅CT未见明显异常，拟“发热待诊，脑梗死?”收住院。
患者45年前患血吸虫病，12年前因血吸虫性肝硬化，脾功能亢进行脾脏切除手术。患者有30余年饮酒史，平均每天饮白酒g。
入院后神经系统检查：颈阻可疑阳性，左侧肢体肌张力降低，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级；右侧肢体肌力5级，左侧偏身痛觉减退，左侧上下肢腱反射减弱，余未见明显异常。入院当天，患者仍发热，体温高达39.2℃，伴有畏寒、寒战、头痛，并出现恶心、呕吐等症状。
血常规：白细胞计数13.01×/L，中性粒细胞比为0.，血红蛋白90g/L，血小板计数×/L，血红细胞沉降率29mm/h。血液生化指标检测：总胆红素25.0μmol/L，白蛋白29.5g/L，丙氨酸转氨酶13u/L，天冬氨酸转氨酶27u/L，胆碱酯酶u/L，血糖6.88mmol/L，超敏C-反应蛋白98mg/L，肾功能及电解质正常。
腰椎穿刺：清亮透明脑脊液，压力mmH2O。脑脊液常规生化：有核细胞计数×/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，蛋白定量2.32g/L，氯化物.5mmol/L，葡萄糖0.39mmol/L，腺苷脱氨酶17u/L。脑脊液墨汁染色阴性，结核分枝杆菌DNA及单纯疱疹病毒DNA阴性。
头颅MRI：右侧顶叶脑梗死，双侧基底节、大脑脚及中脑对称性分布异常信号，考虑代谢性脑病。
根据患者病史，入院诊断修正为“急性细菌性脑膜炎?脑梗死，血吸虫性肝硬化失代偿”，给予头孢曲松抗感染治疗3d后，患者仍反复发热，体温高峰无明显下降趋势，头痛、恶心、呕吐症状无缓解。
患者的脑脊液细菌培养阴性，3次血培养均为单核细胞增生李斯特菌，根据药敏结果换用美洛西林2.0g每6小时1次抗感染治疗，患者体温高峰逐渐下降，5d后体温恢复正常，患者头痛、恶心、呕吐症状好转，持续治疗3周。
复查腰椎穿刺：脑脊液压力90mmH2O，脑脊液常规生化：有核细胞计数10×/L，蛋白定量0.12g/L，氯化物mmol/L，葡萄糖4.6mmol/L，腺苷脱氨酶15u/L。患者肢体肌力基本恢复正常，病情好转出院，出院后随访3个月，患者无上述临床症状发作。
研究显示，第三代头孢菌素对单核细胞增生李斯特菌的抗菌活性弱，因而不宜选择该类药物治疗李斯特菌脑膜炎。
青霉素或氨苄西林是李斯特菌脑膜炎的首选治疗药物，氨苄西林作为李斯特菌脑膜炎的首选药物，其疗效和安全性已得到公认。
本例患者根据药敏试验结果选用美洛西林抗感染治疗后，症状及体征亦得到改善，治疗有效。而对于青霉素类药物过敏的患者，可选用甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、利福平、万古霉素、红霉素等药物治疗，上述药物对李斯特菌脑膜炎亦有一定的疗效。
病例4：李斯特菌脑膜脑炎1例报告
患者男，58岁，以“头痛伴发热6d”为主诉于年6月1日入院。患者6d前无明显诱因出现头痛，伴头晕，伴发热、寒战，体温最高达40.3℃，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴咳嗽、咳白痰，伴周身乏力，伴小便失禁，无腹痛、腹泻，无肢体麻木及肢体抽搐。
体温：40.3℃，脉搏：次/min，呼吸：28次/min，血压：/91mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心脏听诊无异常，肝脾肋下未触及，皮肤无出血点及皮疹。意识模糊，言语不清，高级智能检查不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，肌张力可，肌力检查不配合，病理征未引出，颈软，无抵抗。
年6月1日，血常规：白细胞计数：13.09×/L(3.5~9.5×/L)，中性粒细胞百分率79%(40%~75%)，炎性指标示C反应蛋白19.14mg/L(0~5mg/L)。
颅脑CT：脑室系统轻度扩大。
年6月2日，腰穿：脑脊液压力高、白细胞总数明显升高、蛋白明显升高、糖低、氯低(见表1)。血鲁氏菌乳胶凝集实验阴性，血免疫球蛋白正常。
颅脑MRI+DWI(图1)示：双海马区、胼胝体压部异常信号，考虑炎性改变，伴室管膜炎、脑积水。
胸部CT：右肺上叶尖段斑片，考虑陈旧性病变，双肺支气管改变，考虑炎性。年6月3日，痰抗酸染色3次均阴性，血结核感染T细胞A10.0SFCs/2.5(6FCs/2.5)，血结核感染T细胞B11.0FCs/2.5(6FCs/2.5)，血结核抗体阴性，血沉正常。传染4项(乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体)均阴性，甲功、血凝常规未见明显异常。
根据患者临床症状及体征，考虑颅内感染，入院后完善腰穿，脑脊液压力高、白细胞总数明显升高、蛋白明显升高、糖低、氯低(表1)，考虑结核性脑膜炎，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，并应用激素抗炎及甘露醇脱水降颅压治疗。
入院第5天血及脑脊液培养出LM，药敏结果对青霉素、复方新诺明均敏感，根据培养结果明确诊断为LM脑膜脑炎，停用抗结核药物，给予青霉素IU每6h1次、复方磺胺甲噁唑0.8mg每天2次抗LM治疗。患者合并糖尿病，给予胰岛素控制血糖；
抗LM治疗期间，患者仍持续发热，意识不清，双上肢有自主活动，双下肢无自主活动，治疗第5天复查腰穿白细胞总数仍高、蛋白明显高、糖低(见表1)，继续抗LM治疗及脱水降颅压、化痰、补液等对症支持治疗。
入院第12天患者出现呼吸衰竭，血气分析示氧分压47mmHg(83~mmHg)，二氧化碳分压32mmHg(35~48mmHg)，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。后家属放弃治疗，自动出院。随访，患者死亡。
颅脑MR平扫成像+DWI成像：双海马区、胼胝体压部示对称性长T1(图A箭头)、长T2(图B箭头)异常信号，FLAIR像(图C、D箭头)及DWI(图E、F箭头)像呈高信号，考虑炎性病变。
图1：颅脑磁共振表现
LM脑膜脑炎是LM引起的细菌性脑膜脑炎。临床表现有发热、头痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍、肢体瘫痪、小脑功能障碍等。41%的患者可并发呼吸衰竭。LM脑膜脑炎发病率极低，诊断标准多采用THIGPEN等提出的诊断标准进行诊断：(1)脑脊液蛋白浓度1g/L；(2)脑脊液白细胞≥×/L；(3)脑脊液糖与血糖浓度比值0.5；(4)脑脊液培养或血培养李斯特菌阳性。上述4个条件中满足3个可确诊。
表1：脑脊液变化
本例患者确诊的关键在于脑脊液和血培养出LM，确诊后根据药敏实验结果予青霉素联合复方新诺明抗LM治疗，但该患者病情进展快，发病2周出现消化道出血，3周出现呼吸衰竭，最终死亡。
分析患者死亡原因，入院时已发病近1周，就诊时间相对较晚；LM脑膜脑炎和结核性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染在临床表现和脑脊液检查结果方面难以区别，确诊必须依赖于脑脊液、血液培养，由于脑脊液、血液培养检查一般需要36~48h，致启动抗LM治疗较晚，本例患者正式启动抗LM治疗为发病11d时，再加上患者起病急，病情进展快，合并糖尿病，并发消化道出血、呼吸衰竭，均致该患者预后差，最后家属放弃治疗。
李斯特菌感染侵犯中枢神经系统常引起孤立的脑膜炎、脑炎或者脑干脑炎，在我国自年来发表的的李斯特菌感染的报道中，27例脑炎及脑膜脑炎病例中，仅有17例有头颅影像学资料，这17例中仅有9例有明确炎性病灶，而且多累及小脑、脑干，2例颅脑MRI检查示脑肿胀、脑室扩张，4例累及脑干，2例累及小脑，3例有脑膜强化，1例为额枕颞叶多发脑脓肿，仅1例报道MRI示胼胝体压部异常信号：脑炎。
而本例患者不仅出现脑室扩张，还同时累及双侧海马区及胼胝体压部，脑干未受累，这是本例患者的特殊影像学特点，与既往报道不同。因此临床及影像学表现的详细描述有助于早期考虑到该病，并应及早行脑脊液和血培养，早期治疗，降低病死率。
病例5：误诊为脑干梗死的单核细胞增生李斯特菌颅内感染
患者男，53岁，因“头痛发热8d，头晕、行走不稳、视物成双7d”于年9月5日以“脑干梗死”收入院。入院前8d无诱因出现全脑胀痛伴发热，体温37.5℃。入院前7d出现头晕、行走不稳向右偏、视物成双和饮水呛咳等。
头颅MRI示：右侧延髓背外侧及桥臂亚急性梗死，见图1。间断发热，最高38.5℃。
入院前5d腰椎穿刺，脑脊液：压力mmH2O，WBC25×/L，蛋白45mg/dl，葡萄糖64.08mg/dl，氯化物mmol/L。涂片找菌未见异常，否认不洁饮食史。
入院查体：言语含糊，双眼水平及垂直眼震，右侧额纹浅，四肢腱反射(+)，双侧病理征阳性。右侧颜面痛温觉减退，右侧指鼻试验及跟膝胫试验阳性，脑膜刺激征阴性，无其他阳性体征。
不排除病毒性脑炎，予阿昔洛韦抗病毒治疗，因肺部感染予亚胺培南抗菌治疗。发病9d因呼吸衰竭予气管插管和有创机械通气，体温波动在36~40℃，予体表控温维持体温37~38℃；
发病15d血培养回报(2次)单核细胞增生李斯特菌；
发病16d改用氨苄西林-舒巴坦、依替米星抗感染治疗；
发病20d体温正常，停体表控温，间断脱机；
发病31d拔除气管插管，神经功能好转，遗留构音及吞咽障碍，右侧面部感觉减退，右侧肢体共济欠稳准，病理征阴性。氨苄西林-舒巴坦共应用8周，联合使用依替米星3周。
发病50d头颅MRI平扫及强化。显示病灶较前缩小，见图2。
出院后改用口服复方磺胺甲噁唑(2周)治疗。随访3个月病情无反复，生活自理，头晕、右面部麻木和肢体活动不灵稍好转。
图1：头颅MRI(Flair像)
李斯特菌感染确诊需通过CSF或血液微生物培养，但2/3患者CSF培养为阴性，头颅MRI可清晰显示脑干病灶。
本例患者入院诊断为脑干梗死，感染症状突出，CSF培养阴性，血培养结果确诊。
首选药物为氨苄西林或青霉素，对中枢神经系统感染通常加用氨基糖甙类药物协同治疗。磺胺类药物(如复方磺胺甲噁唑)也可选用，有研究提示，联合使用氨苄西林和磺胺类药物效果更好。疗程需要3~4周，伴有脑实质损害需要至少6周，结合临床症状和影像学检查，确定病情好转时才能停药。
中枢神经系统李斯特菌感染的病死率为23%~51%，伴癫痫和老年患者(65岁)病死率更高。脑干脑炎的病死率(51%)和残疾率(61%)明显增高。
病例6：系统性红斑狼疮并发李斯特菌脑膜炎
患者，女，25岁，因突发头痛伴恶心呕吐7d，于年6月3日就诊于神经内科。患者8年前曾被我院确诊为SLE，持续予以激素治疗。
年5月28日，患者突发头痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体活动障碍，在医院予抗感染治疗未见明显好转，遂转至我院。
体格检查：体温36.6℃，脉搏次/min，血压/mmHg，双颧颊部见蝶形分布的红斑，神清，对答切题，颈有抵抗，Brudzinski征、Kerning征阴性，双侧病理征阴性。
辅助检查：
(1)血常规：白细胞7.9×/L，中性粒细胞90.1%，淋巴细胞7.5%，单核细胞2.2%，血红蛋白95g/L。
(2)腰穿：压力mmH2O，脑脊液常规：无色，微浑，潘氏试验弱阳性(±)，细胞计数/μL，多核90%。脑脊液：糖1.0mmol/L，蛋白质0.69g/L，氯化物mmol/L。同步血糖3.4mmol/L。脑脊液细菌培养提示革蓝阳性杆菌。新型隐球菌检测阴性。墨汁染色、革蓝染色、抗酸染色未找到细菌。
(3)肝功能：门冬氨酸氨基转移酶U/L，丙氨酸氨基转移酶62U/L，总蛋白50.7g/L，白蛋白25.0g/L。
(4)降钙素原：0.63ng/mL。
(5)肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，磷酸肌酸激酶U/L，α-羟丁酸激酶U/L，肌酸激酶MB型同工酶60.2U/L。
(6)抗核抗体谱：抗角蛋白抗体阴性，抗β2-GP1抗体5.9RU/mL。抗心磷脂抗体阴性。抗ds-DNA抗体IU/mL，抗核抗体阳性，抗SSB、SCL-70、JO-1、SSA(60ku)、SSA(52ku)、U1-snRNP、SmD1均阴性。抗核抗体测定：胞浆型，滴度1︰。抗核小体抗体4.2RU/mL。血清蛋白电泳：总蛋白60.4g/L，白蛋白33.8%，α1球蛋白4.5%，α2球蛋白21.9%，β球蛋白13.0%，γ球蛋白26.8%，白球比0.51。
(7)超敏C反应蛋白22.20mg/L。补体C3、C4、类风湿因子、抗链球菌溶血素O正常。血沉86.0mm/h。
入院后给予头孢噻肟钠舒巴坦、万古霉素抗感染，辅以降颅压、护肝、降压及支持治疗，同时予地塞米松10mg静脉滴注控制SLE，患者最高体温降低，头痛有所缓解。
第3天查头颅MRI：未见明显异常，复查腰穿压力mmH2O，脑脊液常规：无色，澄清，潘氏试验阳性(+)，细胞计数/μL，多核90%；
脑脊液：糖1.4mmol/L，蛋白质1.0g/L，氯化物mmol/L。同步血糖4.5mmol/L。墨汁染色、革蓝染色、抗酸染色未找到细菌。脑脊液培养示李斯特菌生长。
根据药敏结果抗生素调整为青霉素和氨苄西林静滴，辅以莫西沙星口服。之后患者未出现高热，头痛主诉缓解，无恶心呕吐。抗感染及对症支持治疗3、4周复查脑脊液压力正常，常规、三物定量未见异常，脑脊液培养未检出微生物，肝酶、肌酶谱较前降低，血红蛋白恢复正常，逐渐停用氨苄西林、莫西沙星，以青霉素减量巩固治疗，激素减量并改为泼尼松片口服。患者体温正常，无不适主诉，查体无神经系统阳性体征，于年7月2日出院，共住院30d。
李斯特菌脑膜炎的临床表现与其他细菌性脑膜炎无特异性差别，潜伏期数日至数周不等，主要表现为感染症状、脑膜刺激征、颅内压增高等，超过半数患者有不同程度的意识障碍，少数出现癫痫发作和脑神经麻痹。严重者可出现感染性休克。尚有部分患者可累及脑实质引起脑炎。
实验室检查：血常规检查可有白细胞增高，以中性粒细胞为主；血培养阳性率不高；脑脊液检查细胞数增多，糖降低，蛋白质含量增高，脑脊液培养阳性率25%~40%。
脑实质受累者影像学检查可显示病灶。诊断主要依靠病史、脑膜炎的临床表现及脑脊液检查。需与病毒性脑膜炎、结膜炎脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等鉴别。
本患者起病脑膜刺激征阳性，血常规检查中性粒细胞增高，影像学检查发现无脑实质受损，伴与SLE相关的肝功能、肌酶谱、抗核抗体的异常，血培养阴性，确诊的关键在于首次脑脊液培养确定病原菌为李斯特菌，加上药敏试验结果为后续的治疗提供了良好基础。所以，及早行脑脊液培养及药敏试验发现李斯特菌是准确诊断、及时治疗及改善预后的关键，治疗过程中复查脑脊液培养对决定疗程有重要指导意义。
病例7：误诊为结核性脑膜炎的李斯特菌性脑膜炎1例
女性，21岁，主因头痛5d伴发热2d，于年3月13日入院。
患者入院前5d(年3月8日)无明显诱因突发头痛，表现为全头部持续性胀痛，未见缓解，发作时不伴发热、意识障碍、言语障碍和肢体活动障碍，疼痛症状持续无好转。
入院前2d(年3月11日)由于头痛至医院就诊。
体格检查：体温38.8℃；实验室检查：腰椎穿刺脑脊液检查压力mmH2O(1mmH2O=9.81×10-3kPa，80~mmH2O)，白细胞计数×/L[(0~5)×/L]，中性粒细胞以多核细胞为主；蛋白定量mg/L(~mg/L)、葡萄糖2.50mmol/L(2.50~4.40mmol/L)、氯化物.80mmol/L(~mmol/L)；脑脊液细胞涂片结核分枝杆菌阴性。头部MRI和脑电图检查未见异常。临床考虑病毒性脑炎。予以醒脑静20ml/d静脉滴注开窍提神和阿昔洛韦0.50g/8h抗病毒治疗，连续治疗2d，症状无改善，遂以“颅内感染”收入我院。
患者4年前行剖宫产术产一子，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病等传染病病史，否认外伤输血史和过敏史。患者自发病以来，进食、饮水少，睡眠差，大小便正常。
体格检查：体温39.0℃，脉搏75次/min，呼吸24次/min，血压/61mmHg。神志清楚、语言流利，双侧瞳孔左∶右=3mm∶3mm、对光反射存在，眼位居中、眼动灵活、无眼震和复视；鼻唇沟对称、伸舌居中，颈项抵抗呈阳性；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射强阳性；双侧病理征阴性，共济运动和感觉系统检查正常。
实验室检查：血常规白细胞计数12.82×/L[(4~10)×/L]，中性粒细胞计数11.67×/L[(2~7)×/L]；血清钠mmol/L(~mmol/L)；血清丙氨酸转氨酶(ALT)U/L(7~49U/L)、天冬氨酸转氨酶(AST)80U/L(8~40U/L)；凝血功能试验和肾功能试验均于正常值范围。
临床拟诊细菌性颅内感染?入院后继续予更昔洛韦0.30g/12h静脉滴注抗病毒治疗，同时辅以头孢曲松钠2g/12h静脉滴注抗感染治疗，入院后第1天体温升至40℃，轻度意识障碍，无自主言语，考虑细菌感染，予甘露醇ml/12h和甘油果糖ml/d静脉滴注脱水降低颅内压。
期间复行腰椎穿刺脑脊液检查，外观黄色、微浊，压力mmH2O；白细胞计数×/L，仍以多核细胞为主；蛋白定量7mg/L、葡萄糖3mmol/L、氯化物mmol/L；细胞涂片未见细菌生长。同期血常规白细胞计数12.52×/L，中性粒细胞计数10.82×/L；血清钠mmol/L、血清氯94mmol/L(96~mmol/L)、血糖6.40mmol/L(3.60~5.80mmol/L)。
临床考虑结核性脑膜炎。加用万古霉素mg/8h静脉滴注抗感染治疗。入院后第2天(年3月15日)感染科会诊建议行抗结核治疗，同时行胸部CT检查以确定是否存在肺结核。
入院后第3天(年3月16日)出现昏迷，无自主言语，双侧瞳孔左∶右=3.00mm∶3.50mm，对光反射迟钝；
头部CT显示脑肿胀，脑室扩大，脑沟变浅(图1a)；
胸部CT呈少量胸腔积液。遂行右侧脑室外引流术，术后脑脊液外观浅黄色、微浊，白细胞计数6×/L，腺苷脱氨酶(ADA)10.24U/L(8U/L)、蛋白定量mg/L、葡萄糖0.20mmol/L。当天突发心率加快、血压下降，即刻行左侧侧脑室外引流术和气管插管呼吸机辅助通气，并转入重症监护病房(ICU)。
转入监护病房后(年3月17日)复查血常规白细胞计数24.24×/L；头部CT显示双侧脑沟、脑裂变浅，以右侧明显，脑室系统扩张(图1b)。由于感染性质不明确，在强化抗感染治疗(万古霉素0mg/12h、美罗培南2g/8h静脉滴注)基础上，联合抗结核药物利福平0.60g/d、吡嗪酰胺2g/d、乙胺丁醇0.75g/d和异烟肼0.30g/12h口服。为避免患者因痰多而窒息且动脉血氧饱和度(SaO2)0.90(0.90~1.00)，予以气管切开。
于入院第5天(年3月18日)行MRI增强扫描：可见脑室呈炎症改变，硬脑膜弥漫性强化，脑回肿胀(图2)。入院后第4和5次脑脊液细菌培养均显示单核细胞增生并李斯特菌生长，血液细菌培养也可见李斯特菌生长，排除结核分枝杆菌感染，遂停用抗结核药物(年3月25日)。
加用对症药物后3d，行血清学和脑脊液检查，各项指标均改善(血常规白细胞计数11.04×/L，中性粒细胞计数9.38×/L；脑脊液白细胞计数36×/L，腺苷脱氨酶7.64U/L，蛋白定量0mg/L，葡萄糖1.80mmol/L)，脑脊液细菌培养未见细菌生长。
胸部CT检查(年3月19日)显示：右侧胸腔积液较前加重，行胸腔穿刺引流术；头部CT显示脑积水较前严重；入院第35天(年4月17日)头部MRI显示双侧侧脑室和第三、四脑室积气(图3)，遂行脑室?腹腔分流术。
术后多次行血清学和脑脊液检查显示各项指标均有改善(血常规白细胞计数6.17×/L，中性粒细胞计数4.13×/L；脑脊液白细胞计数5×/L，腺苷脱氨酶3.37U/L，蛋白定量0mg/L，葡萄糖水平3.10mmol/L)，患者意识清楚，尝试堵塞气管套管成功，共住院62d，病情平稳，主动要求出院。
图1：头部CT检查所见1a横断面CT(基底节层面)显示，脑实质密度无异常，脑沟、脑裂变浅，脑组织肿胀，幕上脑室系统扩张(箭头所示)1b横断面CT(尾状核体部层面)显示，脑室外引流术后，侧脑室内可见引流管，脑沟、脑裂变浅并以右侧显著，幕上脑室系统扩张明显(箭头所示)，左侧侧脑室额角可见气液平面
图2：入院后第5天(年3月18日)头部MRI检查所见2a横断面T2WI显示脑室周围高信号(箭头所示)，脑沟、脑裂略变浅，脑组织肿胀，中线结构无移位
图2：入院后第5天(年3月18日)头部MRI检查所见2b横断面增强FLAIR成像显示室管膜、纵裂和大脑脚层面硬脑膜强化(箭头所示)，考虑室管膜炎
图3：入院后第35天(年4月17日)头部MRI检查显示，脑室外引流术后，侧脑室内可见引流管，脑室内可见积气，脑室周围稍高信号，脑室系统扩张(箭头所示)3a横断面T2WI(侧脑室层面)3b横断面T2WI(半卵圆中心层面)
该例患者主要表现为发热、头痛、意识障碍，提示脑膜与脑实质均受累，脑脊液白细胞计数显著增加、蛋白定量升高而葡萄糖和氯化物水平略降低，因此极易误诊为结核性脑膜炎，结合2次脑脊液和1次血液细菌培养结果，李斯特菌性脑膜炎诊断明确。
病例8：严重李斯特菌脑膜炎一例
患者男性，26岁，发热、头痛4d，加重伴恶心、呕吐2d，于年4月18日入院。缘于年4月14日无明显诱因出现发热，体温最高38℃，伴头痛、畏寒、寒战。4月16日发热、头痛加重伴恶心、呕吐，呕吐呈喷射样，呕吐物为胃内容物，伴颈部僵硬。
医院化验血常规：白细胞12.2×/L、中性粒细胞85%；头颅核磁平扫未见明显异常。腰椎穿刺脑脊液检查压力mmH2O，里瓦特阳性，白细胞×/L、多核细胞79%、单核细胞21%。诊断“脑膜炎”，给予“头孢曲松、甘露醇”等抗感染、脱水治疗，症状无缓解，来我院就诊，门诊以“脑膜炎”收入科。
自患病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。自诉1周前曾有牙龈肿痛，诊治情况不详。既往体健，否认“结核”等传染病史，对“青霉素”过敏。
体格检查：体温39.3℃，脉搏次/min，呼吸22次/min，血压/91mmHg，神志清楚，精神欠佳，颈抵抗，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓点及脓苔附着，心肺(-)，腹(-)。神经科查体：颈抵抗，余(-)。
入院诊断：化脓性脑膜炎。
入科后给予头孢曲松钠2g，1次/12h，因不能除外病毒性脑膜炎，给予阿昔洛韦mg，1次/8h，脱水甘露醇mL，1次/8h，同时营养神经及支持对症治疗。抽取血培养，布洛芬对症降温处理。体温无明显下降，频繁恶心、呕吐，伴头痛、颈部僵硬。4月19日报病重、重症监护。
复查腰穿：脑脊液压力mmH2O，脑脊液：白细胞×/L、多核细胞72%、单核细胞28%、氯化物.9mmol/L、糖3.41mmol/L、蛋白定量mg/L。调整脱水药物，甘露醇mL，1次/6h，甘油果糖mL，1次/12h。仍高热，体温最高40.3℃，伴畏寒，反复抽取血培养，同时药物及物理降温，体温下降仍不明显。4月20日加用万古霉素1g，1次/12h，因不除外由牙龈炎引起的厌氧菌感染，给予奥硝唑0.5g，1次/12h，同时地塞米松10mg，静滴。4月21日脑脊液细菌培养为G+棒状杆菌，细菌仍未确定，药敏待回报。
4月22日病情进一步加重，先后出现视物重影、胡言乱语、双上肢不自主抖动，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧1.5mm，对光反射迟钝，急请神经内科急会诊，给予地西泮注射液对症处理。
4月23日4：00突然出现意识丧失、颜面紫绀、呼吸停止，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者深度昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧1.5mm，对光反射消失，复查腰穿颅压mmH2O，脑脊液：白细胞数84个/μL、单核细胞75%、多核细胞25%、氯化物.1mmol/L、脑脊液糖2.03mmol/L、蛋白定量57mg/L。
血培养、脑脊液培养回报：提示LM阳性，对利奈唑烷、阿米卡星、万古霉素、亚胺培南等敏感，确诊为LM脑膜脑炎、脑干脑炎。
根据药敏结果调整治疗，停万古霉素，给予透过血脑屏障较好的利奈唑胺mg，1次/12h，阿米卡星透过血脑屏障不佳，但因血培养阳性，存在菌血症，故同时加用阿米卡星0.8g，1次/d，调整脱水药物，甘露醇mL(1次/4h)，甘油果糖mL，呋塞米20mL(1次/12h)，给予白蛋白10g，人免疫球蛋白25g，1次/d，同时神经营养、醒脑、纠正水电解质紊乱等治疗。
头颅CT检查：提示脑干、小脑蚓部低密度影，且局部融合成片，蛛网膜下腔出血，第四脑室消失，整个大脑沟回消失、变浅，支持脑膜脑炎、脑干脑炎诊断。后渐出现肌酶进行性升高、肾功能不全、严重电解质紊乱，复查炎性指标均有不同程度升高。
4月26日肾功能：尿素氮8.06mmol/L、肌酐.4μmol/L、尿酸μmol/L；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶U/L、肌红蛋白ng/mL；钠.7mmol/L、氯.6mmol/L；凝血系列：D-二聚体、纤维蛋白原(FDP)结果检测不出。
4月27日仍处于深昏迷状态，无自主呼吸，无尿，且间断出现全身肌肉痉挛性抽动，血压下降，给予升压药等对症处理，于18：45临床死亡。
参考文献（略）
声明：本病例或者论文材料，均由本人整理总结自网络，都是为了方便医者同行可以学到更多的知识和开拓视野。如有疏漏或不妥之处，请各位指出提醒，本人将作出相应修改，谢谢!
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