来自BMJ的一例病例，讲述了一名34岁的非洲妇女，既往病史不详，她被送到急诊室时头痛和呕吐。体温、血常规、电解质和胸片均正常。患者临床症状迅速恶化，神经系统查体见嗜睡、角弓反张和疼痛刺激反应减退。头颅CT平扫见颅后窝饱满,轻微的幕上脑积水和小脑扁桃体疝:增强可见,环形强化，右侧小脑半球明显水肿。予甘露醇及类固醇治疗效果不佳，患者症状持续加重，行后颅窝减压手术，同时切除病灶，脑脊液引流后，患者症状改善。
A-D为头颅增强CT扫描，E-F为头颅CT平扫。A：小结节伴环形强化（红色箭头），脑水肿（黄色箭头）。B：小脑扁桃体（红色虚线）已受压通过枕骨大孔（绿色虚线）。C：扩张的颞角作为早期脑积水的标志(蓝色箭头)。D：额角(蓝色箭头)的轻度扩张，侧脑室的身体和三角区。E：病灶清除。F：脑室系统恢复。
可能的诊断有：
一、转移瘤
二、化脓性脑脓肿
三、原发脑肿瘤
四、非化脓性脑脓肿
小脑扁桃体疝压迫脑干，危及生命，需要快速的神经外科手术。原因为幕上存在肿块(肿瘤、血肿或脑积水)时，颅内高压的迹象首先出现:患者会出现头痛、呕吐，并在眼科检查中出现乳头水肿;作为颅内高血压的继发性影响，小脑扁桃体和脑干可能会通过枕骨大孔向下移位，从而导致了大脑的迟钝、心动过缓、动脉高压和呼吸暂停。相反，如果在后颅窝中肿块快速发展，脑干压迫就会发生在颅内高压的进化之前:这就是为什么在目前的病例中，我们做的是后颅窝减压而不是单纯的脑室造口术。神经系统查体尤为重要。尽早认识到脑干压缩的迹象变得很重要，这可能在颅内高压的临床症状出现之前就出现:呕吐在两种情况下都是常见的;颈强直和角弓反张，以及对疼痛和Cushing反射均表明脑干受压。直接引起脑干受压的幕下病变可能有多种原因有自发性(小脑血肿或缺血)，外伤性(小脑挫伤，硬膜外血肿)，肿瘤(转移或原发性脑瘤)，感染性(脓肿)。本病例中，头颅CT扫描图像，一个小的病灶，周围有明显的水肿，这与脓肿和转移是一致的:事实上，脓肿的CT表现，无论病因是什么，都是非特异性的。头颅MRI可以明确诊断，但由于患者症状迅速加重而未能行透露了MRI检查。
手术使得患者症状迅速改善。同时病理学发现有巨大细胞的肉芽肿，并在手术标本上发现了结核分支杆菌:因此，诊断为结核性脑脓肿。然后病人被送到感染病科，开始异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺抗结核治疗。
学习重点：①急性脑干压迫症状应被及时正确诊断；②急性脑干压缩通常需要紧急手术；③结核性脑脓肿可能是结核的第一个临床表现。
参考
LiveranaLauretti，QuintinoGiorgioD’Alessandris，MarcoGessi.Acutebrainstem北京哪家医院治疗白癜风效果最好白癜风分型
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