一、工作目标
实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院的，医院治疗”、“医院的，医院治疗”的目标。力争到年，住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（县级50%左右，乡级40%左右）
二、分级诊疗病种
省卫计委确定省市级、县级、乡级分级诊疗病种分别为省市级50种、县级种、乡级50种，我县根据县乡两级服医院分级诊疗病种种、医院分级诊疗病种88种、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分级诊疗病种50种，市卫计委进行了批复同意，县卫计局与各定点医疗机构分别签订了分级诊疗服务协议。
三、补偿标准
对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参合患者提供即时结报服务。若实际发生的费用未达到定额标准，新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付，参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；若实际发生的费用超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，新农合资金按照定额标准拨付补偿金，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。（医院分级诊疗病种糖尿病为例，糖尿病定额标准为元，患者住院总费用为元，患者自付费用为元*30%=元，医院元；患者住院总费用花费了元，患者自付费用为元*30%=元，医院元）。
四、就诊程序
符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗，越级诊疗后新农合不能报销。但外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。因病情加重执意要求转诊的新农合分级诊疗患者，经医疗机构会诊后同意转诊、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，年按照转出医疗机构定额标准的20%报销，年不予报销（医院分级诊疗病种糖尿病为例，糖尿病定额标准为元，某患者因病情加重经过医疗机构会诊同意转诊、新农合管理机构审批同意转诊到兰大二院，医院合管办新农合报销平台上转诊申请、新农合管理机构审批后，在兰大二院住院总费用元，年只能按糖尿病定额标准元*20%报销元，年不报销）。医疗机构将签约服务范围内病种随意向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减元。
五、转诊程序
1.医院种、医院88种、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50种范围内的分级诊疗病种，只能在以上县级和乡级医疗机构住院就诊不能越级诊疗，否则，新农合不予报销。但属于省卫计委确定的种县级范围内的分级诊疗病种，医院无能力承担的病种，医院转诊后可到省市级医疗机构就诊，报销不受影响（外出务工的、长期在参合地以外居住的参合患者，在外地相应级别的医疗机构入院治疗）。
2.属于省市级50种重大疾病范围内的病种，医院入院就诊，医院开具转院手续。
监督-
通渭县新型农村合作医疗管理办公室
县级分级诊疗病种及定额标准
（医院）
序号
病种名称
定额标准（元）
备注
1
慢性鼻窦炎（非手术）
2
慢性鼻窦炎（手术）
0
3
鼻中隔偏曲（手术）
4
支气管哮喘（非危重）
5
支气管扩张症
6
间质性肺炎
7
肺脓疡
8
结核性胸膜炎
9
新生儿窒息
10
肝硬化（失代偿期除外）
11
病毒性肝炎
12
返流性食管炎
13
胃息肉（手术）
0
14
慢性萎缩性胃炎
15
急性肠炎(重症)
16
急性细菌性痢疾
17
脾破裂
18
阑尾炎及周围脓肿（非手术）
19
阑尾炎及周围脓肿（手术）
20
溃疡性结肠炎（中度）
21
肛瘘
22
肛周脓肿（非手术）
23
肛周脓肿（手术）
24
胆囊息肉（手术）
0
25
婴幼儿腹泻病
26
胆囊结石（非手术）
27
胆囊结石（手术）
0
28
病毒性心肌炎
29
高血压病(2．3级)
3
30
冠心病（非介入治疗）
3
31
高血压性心脏病
3
32
慢性肺源性心脏病
3
33
急性肾小球肾炎
3
34
急性肾盂肾炎
35
慢性肾功能不全
36
原发性肾病综合征
37
附睾炎
38
皮层下动脉硬化性脑病
39
癫痫（持续状态除外）
40
内耳眩晕症
41
慢性缺血缺氧性脑病
3
42
良性甲状腺瘤（手术）
43
腕管综合征
44
肋骨骨折
45
髌骨骨折
0
46
乳腺纤维瘤（手术）
47
跟腱断裂
48
下肢静脉曲张（手术）
49
异位妊娠
3
50
正常分娩
51
卵巢良性肿瘤
52
功能性子宫出血
3
53
新生儿高胆红素血症
54
过敏性紫癜
55
营养不良性贫血
3
56
慢性扁桃腺炎（手术）
3
57
上呼吸道感染（儿科）
58
小儿支气管肺炎
59
上消化道出血（非手术）
60
上消化道出血（手术）
6
61
肠梗阻（非手术）
62
肠梗阻（手术）
63
结核性腹膜炎
64
心肌病（再同步化治疗除外）
3
65
风心病
66
输尿管结石（手术）
3
67
附睾结核（非手术）
68
睾丸鞘膜积液（手术）
69
颈椎病（轻、中度）
3
70
脑出血（除重症）
71
脑梗塞
72
计划性剖宫产
3
73
腰椎间盘突出（非手术）
74
胃十二指肠球部溃疡
75
胃穿孔
79
肠穿孔
77
肺结核
78
子宫肌瘤（开腹）
79
肠系膜淋巴结炎
80
急性化脓性扁桃体炎
81
小儿肠炎
82
咽峡炎
1
83
原发性甲状腺功能亢进症
84
糖尿病
85
面神经麻痹
86
短暂性脑缺血发作
3
87
病毒性脑炎
88
心力衰竭（难治性除外）
89
十二场球部溃疡
90
心律失常（射频消融、起搏除外）
91
脑出血后遗症
92
类风湿关节炎
93
脑梗死后遗症
94
强直性脊柱炎
95
痛风
96
退行性脊柱炎
97
急性喉炎
98
鼻出血
99
翼状胬肉（单侧、手术）
内囊炎
角膜炎
虹膜睫状体炎
牙龈炎
硬膜外血肿
硬膜下血肿
多处软组织损伤
慢性子宫颈炎
1
子宫颈息肉
腹股沟斜疝（普通手术）
腹股沟斜疝（补片手术）
慢性前列腺炎
急性乳腺炎
肱骨骨折
尺桡骨骨折
0
手掌骨骨折
锁骨骨折
股骨骨折
70
胫腓骨骨折
跖趾骨骨折
取除骨折内固定
大叶性肺炎（重症除外）
支气管肺炎
3
支气管炎
3
原发性甲状腺功能亢进症
缺铁性贫血
县级分级诊疗病种及定额标准
（通渭医院）
序号
病种名称
定额标准（元）
备注
1
慢性鼻窦炎（非手术）
2
慢性鼻窦炎（手术）
0
3
支气管哮喘（非危重）
4
间质性肺炎
5
结核性胸膜炎
6
新生儿窒息
7
肝硬化（失代偿期除外）
8
病毒性肝炎
9
胃息肉（手术）
0
10
返流性食管炎
11
慢性萎缩性胃炎
12
急性肠炎(重症)
13
急性细菌性痢疾
14
阑尾炎及周围脓肿（非手术）
15
阑尾炎及周围脓肿（手术）
16
肛瘘
17
肛周脓肿（非手术）
18
肛周脓肿（手术）
19
胆囊息肉（手术）
0
20
婴幼儿腹泻病
21
胆囊结石（非手术）
22
胆囊结石（手术）
0
23
病毒性心肌炎
24
高血压病(2．3级)
3
25
冠心病（非介入治疗）
3
26
高血压性心脏病
3
27
慢性肺源性心脏病
3
28
急性肾小球肾炎
3
29
急性肾盂肾炎
30
原发性肾病综合征
31
附睾炎
32
周围神经炎
33
皮层下动脉硬化性脑病
34
癫痫（持续状态除外）
35
内耳眩晕症
36
慢性缺血缺氧性脑病
3
37
良性甲状腺瘤（手术）
38
腕管综合征
39
肋骨骨折
40
髌骨骨折
0
41
跟腱断裂
42
下肢静脉曲张（手术）
43
异位妊娠
3
44
正常分娩
45
卵巢良性肿瘤
46
功能性子宫出血
3
47
新生儿高胆素血症
48
过敏性紫癜
49
血小板减少性紫癜
50
营养不良性贫血
3
51
上呼吸道感染（儿科）
52
小儿支气管肺炎
53
上消化道出血（非手术）
54
上消化道出血（手术）
6
55
肠梗阻（非手术）
56
结核性腹膜炎
57
心肌病（再同步化治疗除外）
3
58
输尿管结石（手术）
3
59
睾丸鞘膜积液（手术）
60
颈椎病（轻、中度）
3
61
脑出血（除重症）
6
62
脑梗塞
63
计划性剖宫产
3
64
腰椎间盘突出（非手术）
65
胃十二指肠溃疡
66
胃穿孔
67
肠穿孔
68
肺结核
69
子宫肌瘤（开腹手术）
70
神经官能症
71
缺铁性贫血
72
流行性腮腺炎
73
脑出血后遗症
74
脂肪瘤
75
面神经麻痹
76
腹股沟斜疝
77
滑膜炎
1
78
椎基底动脉供血不足
79
锁骨骨折（手术）
80
三叉神经痛
81
急性盆腔炎（非手术）
82
肠系膜淋巴结炎
83
牙龈炎
84
急性乳腺炎
85
肝功能异常
3
86
角膜炎
87
躯干皮肤良性肿瘤
88
烧伤（Ⅰ、浅Ⅱ）
乡级分级诊疗病种及定额标准
序号
病种名称
定额标准（元）
备注
1
慢性扁桃体炎（非手术）
2
急性肠炎
3
小儿支气管炎
4
阑尾炎（非手术）
5
慢性胃炎
6
前列腺增生症（非手术）
7
腰肌劳损
8
疱疹性咽炎
9
上呼吸道感染
10
小儿支气管肺炎
11
急性扁桃体炎
12
慢性胆囊炎
13
附件炎
14
骨性关节炎（非手术）
15
风湿性关节炎
4
16
腰椎间盘突出（非手术）
17
化脓性中耳炎
18
鼻窦炎
19
慢性阻塞性肺病（签延期）
20
盆腔炎
21
高血压病
22
锁骨骨折（非手术）
23
颈椎病
24
肩周炎
25
慢性支气管炎
26
宫颈炎
27
淋巴结炎
28
脑梗塞恢复期
29
胆结石（非手术）
30
前列腺炎
31
脑神经衰弱
32
正常分娩
33
结膜炎
34
软组织损伤合并轻度感染
35
急性胃炎
36
慢性肠炎
37
牙周脓肿
38
下尿路感染
39
营养不良性贫血（轻度）
40
细菌性痢疾
41
功能性子宫出血（非手术）
42
上下肢骨折（非手术）
43
输尿管结石（非手术）
1
44
急性乳腺炎
45
痔疮（非手术）
46
急性支气管炎
47
梅尼埃病
48
带状疱疹
1
49
更年期综合症
50
腹泻病
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