刘又宁
医院教授，主任医师，博士生导师。医院内科教研室主任，呼吸病研究所所长，国家重点学科学术带头人。亚洲太平洋地区呼吸学会理事，中国老年保健医学研究会呼吸病学分会主任委员，中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）主任委员，国家药典委员会执行委员，国家药典委员会医学专业委员会主任委员，中华医学会内科学分会前任主任委员，中华医学会呼吸病学分会前任主任委员，北京医学会常务理事兼呼吸病专业委员会主任委员，《中华结核和呼吸杂志》总编辑。中国临床呼吸病学家，长期从事临床呼吸病学的医疗、科研、教学和保健工作。牵头完成了我国首次大样本社区获得性肺炎流行病学调查，制定了符合我国实际情况的诊治指南。首次为国外提出的细菌耐药新观点——防耐药变异浓度（MPC）学说提供了动物体内和临床证据，是我国临床机械通气规范化应用开拓者之一，主编了我国第一部系统论述机械通气专著《机械通气与临床》（年首版，年第2版）；建立了我国最早的呼吸重症监护病房（RICU），举办多批我国最早的机械通气学习班；对机械通气技术进行了多项创新。先后获国家科技进步二等奖2项，军队科技进步二等奖4项，军队医疗成果二等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，获有突出贡献的留学归国人员、中青年有突出贡献专家。全国防治非典型肺炎优秀科技工作者、全国优秀科技工作者，解放军干部保健工作特殊贡献奖、全军优秀教师、中国人民解放军杰出专业技术人才等称号，荣立二等功一次。发表SCI收录论文28篇，主编专著10部。
本文将发表在《天津医药》年第44卷第1期呼吸专栏，引用本文：
刘又宁.疑难重症抗感染治疗需要多学科协作[J].天津医药,,44(1):1-2.doi:10./.
感染性疾病常见、多发，相对于肿瘤与代谢性疾病来说，是临床为数不多可望彻底治愈的疾病种类，对各科临床医生都应是非常重要的。自青霉素问世以来，人类在抗感染性疾病治疗方面取得了划时代的进步，但随着抗感染药种类的增多和作用的增强，细菌耐药现象也日益严重，以致个别耐药细菌感染几乎到了无药可医的程度。疑难重症感染如得不到及时、恰当的治疗，预后往往很差，病死率较高。换句话说，对这些患者来说，抗感染治疗的成败直接关系到其生与死。
1临床医生是抗感染治疗责无旁贷的决策者
无论从是医疗责任还是从伦理等各方面来衡量，医生都是抗感染治疗最重要、最关键的决策者。只有主管医生才能更全面、更完整地了解患者病情的全貌，所有的抗感染治疗，最终也都要通过医生的处方落实到患者身上。优秀的抗感染治疗临床医生只掌握感染病临床知识是远远不够的，一定还要掌握必要的临床微生物学与抗感染药的临床药理知识。当微生物科报告送检标本中有一种或多种微生物生长时，要不要针对这些微生物进行目标治疗，微生物科室可提供十分有价值的参考意见，但决定权仍握在医生手里。对于老年和（或）多脏器功能不良的患者，怎样既能发挥药物疗效，又不致于加重原有肝肾功能的损伤，临床药理工作者可给出很好的建议，但最后的实施仍要靠医生来完成。
笔者建议：面对治疗困难的感染患者，应加强与微生物、临床药理专家沟通，互通信息，必要时请他们参加会诊，共同制定有针对性的个体化抗感染治疗方案。如果一位从事感染治疗的医生对临床微生物学一无所知，对抗感染药的临床药理一窍不通，就无法期望他能胜任重症、疑难患者的治疗，甚至很可能误人健康、误人性命。只有对微生物与临床药理有比较全面掌握的临床医生，才有可能成为治疗感染性疾病不负众望的专家。
2临床微生物的作用十分重要感染性疾病与代谢疾病的最本质区别是：前者是由侵入人体的“第三者”致病原引起。抗感染治疗分经验治疗与目标治疗2大类。目标治疗是指明确致病原后所采取的针对性治疗策略。经验治疗也不是没有根据的盲目治疗，是在大量关于特定疾病微生物学流行病学调查的基础上总结出来的治疗原则。因不同国家、不同地区，医院间，同一种感染性疾病的致病原种类与耐药性都会有较大的区别，因此，诊疗方案不能盲目照搬国外指南。医院的临床微生物科，一般每3个月发布1次不同标本中各种细菌分离率与耐药情况的公告，以供临床医生在进行经验治疗时参考。
同样是血细菌培养，如果是凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌生长，皮肤定植菌污染的可能就大一些；而如果是金黄色葡萄球菌生长，则菌血症可能更大。另外，样本接种于培养基后多长时间内有细菌生长、细菌数量的多少，对临床判定是否是菌血症的致病原都有重要的参考意义。同样，患者的临床表现，如体温，是否有恶寒、寒战，有否深静脉留置有导管，是否有人工心脏瓣膜，以及与感染相关的实验室检查结果，如末梢血白细胞总分数、嗜中性粒细胞碱性磷酸酶积分、C反应蛋白（CRP）、血细胞比容（PCT）等，对综合判定患者有无菌血症都有帮助。不仅临床医生，微生物科也应适当了解上述临床知识。
除细菌分离培养外，简单、快速的标本涂片，革兰与特殊染色后镜下观察也有重要的参考价值，但常被临床忽视。比如痰革兰染色示哪类细菌优势生长（革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌）可作为起始经验治疗的参考，大便涂片可帮助判断；有无肠道菌群失调及性质，有助于治疗药物的选择。抗酸染色可提示有无分支杆菌和奴卡菌（往往抗酸染色弱阳性）感染。曲霉镜下的特殊形态（呈竹节样分支、夹角为锐角）对快速判定也非常有帮助……
3临床药理专家的意见不可或缺感染性疾病的转归取决于宿主、致病原与抗感染药应用三者间的关系。对重症、疑难、复杂感染患者的治疗，临床医生应主动征求临床药理专家的意见。特别是对老年、肝、肾功能不良患者，联合应用抗感染药物、或联合应用抗感染与非抗感染药物时，更需要临床药理专家的专业指导。对于那些亚急性、慢性感染需要长期应用抗感染药者，临床医生应掌握更多的临床药理相关知识。
笔者通过1个真实病例来讨论临床药理知识的重要性：某中年女性，既往曾因肾结核单侧肾摘除，后又患肾病综合征长期服用肾上腺皮质激素等免疫抑制剂，来我院时主要表现为中等程度发热和两肺多发结节及空洞。初诊考虑为感染所致，基本排除结核，怀疑真菌（曲霉可能性较大），也不除外其他少见细菌感染。经验治疗选择了伏立康唑、碳青霉烯、左氧氟沙星以及复方新诺明，1周左右体温降至正常、CRP明显下降，但痰涂片见抗酸染色弱阳性丝状菌，经皮穿刺活检培养到奴卡菌，而G试验、GM实验皆阴性。诊断奴卡菌肺脓肿，停用伏立康唑，继续其他3个药的治疗。但当停用伏立康唑5d后，患者又反复发热并出现了抽搐。医生曾考虑该患者是否是奴卡菌合并曲霉感染，但考虑到院外已较长时间用过伏立康唑，不但无效，病情反而进展，又可排除；那为什么这次停用伏立康唑后，病情反复呢？
经查资料及请教临床药理专家后得知，原来伏立康唑与抗奴卡菌药磺胺都是经同一肝药酶代谢，当停用伏立康唑后，可致磺胺代谢增强，出现剂量相对不足；将复方新诺明剂量增加后，患者体温又复正常，肺部影像改变也开始有吸收好转，证实以上推测是正确的。那么患者抽搐又是什么原因呢？因为奴卡菌很易引起颅内感染，但患者头颅CT检查无异常，做经MRI检查后，发现颅内多发小结节，说明颅内也有多发奴卡菌脓肿，可能与抽搐有关。但更重要的是首先要排除抽搐与药物的关系，停用左氧氟沙星后抽搐消失，因治疗需要再次应用后又出现抽搐，因此断定抽搐与药物有关，但也不能排除颅内奴卡菌脓肿与药物的共同作用。
奴卡菌肺与脑脓肿疗程漫长，预后不良，对于此患者，根据奴卡菌体外药敏报道及药物穿过血脑屏障的能力，将治疗方案调整为：复方新诺明、利奈唑胺联合米诺环素，其中后2个药都属超说明书用法。采用新方案治疗后，临床效果满意，但1个月后出现明显的血小板减少，被迫暂停利奈唑胺，改用头孢曲松来替代。最后决定，将含利奈唑胺与含头孢曲松的2组三药联合方案交替，每3周轮换1次。如此，该患者共治疗18个月后痊愈，肺部及颅内改变完全吸收。此例患者的治疗过程充分体现了药效学、药代学、药物相互作用及如何把握药物给治疗对象带来利弊平衡的重要性。
4结语鉴于感染性疾病可发生于机体的任一部位，又是少数能彻底治愈的疾病，无论哪一个专科，对抗感染一窍不通的医生都是不称职的。而对专门从事感染性疾病诊治（如感染科）及以感染疾病诊治为主要任务之一的专科（如呼吸科医生），如果也对抗感染治疗不熟悉，则可称为治不好病的医生。
医生要胜任抗感染治疗，只熟悉临床知识而不懂微生物与临床药理是远远不够的，有时会误人健康，甚至误人生命。多学科互通信息、密切合作是治疗重症、疑难感染所必需的。一位优秀的抗感染医生需要对临床微生物、抗感染药药代动力学/药效动力学（PK/PD）等有全面的了解与掌握。同样，微生物与临床药理专家也应掌握足够、必要的临床知识。
（-09-20收稿-10-09修回）
（本文编辑闫娟）
南京白癜风医院治白癜风兰州哪家医院好转载请注明：http://www.dbhdw.com/byjs/3864.html
