第4期·军团菌Legionella
年，美国费城召开了一次退伍军人年会。期间突然爆发流行不明原因肺炎，名感染者中有34人死亡，死亡率高达15.4%。约6个月后，美国疾控中心首次从流行性肺炎死者肺部组织中分离到出一种新的革兰氏阴性杆菌。年，国际上将该病原体正式命名为“嗜肺军团菌”。
基本介绍
军团菌是一种胞内寄生菌，共50个种、70多个血清型。引起人类患病的有嗜肺军团菌、博捷曼军团菌、米克戴德军团菌、杜莫夫军团菌、高曼军团菌、长滩军团菌、左丹军团菌和瓦茨魏斯军团菌等。
军团菌广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖。作为一种苛养型细菌，军团菌需要在特殊的培养基上培养，生长缓慢，且培养过程中容易被杂菌覆盖。
流行病学
军团菌广泛生存于天然水源和人工水环境系统中。天然水源中军团菌含量较低，很少引起人的感染；而人工水系统是引发人类军团菌感染的重要因素。调查显示，在空调系统、呼吸治疗器、超声波加湿器、医院水龙头、浴室喷头等均可检出军团菌，其中空调系统冷却塔水中该菌的检出率最高，阳性率可达到50%以上。
供水系统可通过水龙头、淋浴、涡流浴、泡泡浴、人工喷泉等方式形成气溶胶。人类通过吸入被污染的气溶胶或误吸入被军团菌污染的饮用水、淋浴喷头水等而被感染。
军团菌呈世界性分布，许多国家有病例及暴发流行报告。该病全年均可发生，以夏秋季节为发病高峰，成人高于儿童。
我国自年首次证实军团菌病病例以来，之后各省、市均有散发病例报告，部分地区如北京、唐山和上海等地曾有军团菌病的暴发流行。90%的病例是由嗜肺军团菌引起的，嗜肺军团菌可分为15个血清型。目前，国际卫生组织已经将军团菌病列入传染病报告范围。
临床表现
军团菌感染潜伏期一般为2~10天。人类感染军团菌后根据临床表现可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。
军团菌肺炎表现为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，进展迅速，极易发展为致命的军团菌感染。军团菌肺炎进展迅速，若治疗不及时，病死率为15%～30%，免疫力低下的患者死亡率可高达80%。
庞蒂亚克热主要表现为急性流感综合征，症状较轻，如发热、头痛、肌肉痛等，无明显肺部病变，绝大多数可在3~5天内自愈。
分类
潜伏期
肺炎表现
主要表现
军团菌肺炎
长，2~10天
有
肺部病变为主的急性全身性疾病，可由肺部经血源性播散，导致皮肤、肌肉、消化系统和神经系统等多系统损伤。
庞蒂亚克热
短
无
急性流感综合征，无明显肺部病变，3~5d可自愈
军团菌感染后的严重程度与细菌量及感染宿主的免疫程度相关。免疫低下的患者更易患严重的军团菌病。军团菌感染的危险因素包括：男性、老年、吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子α拮抗的人群。
军团菌进入人体后主要寄生于肺泡上皮巨噬细胞中进行增殖，通过效应蛋白调节宿主细胞的免疫反应及信号传导，并伪装成宿主细胞蛋白来逃逸杀伤作用，进而造成肺部损伤。
除肺部病变之外，军团菌感染可累及全身多个系统，包括消化系统（恶心呕吐、腹痛腹泻、肝功能异常等）、神经系统（头晕头痛、意识模糊、定向力障碍等）、泌尿系统（少尿、血尿、蛋白尿、急性肾损伤）、肌肉组织（横纹肌溶解）、电解质紊乱，还有少部分患者表现为心肌损伤、周身皮疹等，头、眼、耳鼻喉部症状则为罕见。
呼吸系统：呈单纯性肺炎及肺炎合并肺外系统损害表现。前驱症状多为畏寒、乏力、发热、头痛、咽喉痛、中耳炎、鼓膜炎、全身不适、食欲不振。
神经系统：40~50%的军团菌感染患者可伴神经系统症状，包括脑炎、脑脓肿、小脑共济失调、谵语、意识模糊、昏迷、嗜睡、癫痫、神经系统麻痹等临床表现。
消化系统：常见的消化道症状表现为恶心、呕吐、腹痛与腹泻，腹泻大多表现为水样便，无里急后重。
循环系统：表现为相对性心动过缓、心肌炎、心内膜炎、心包炎、心脏瓣膜病患者可出现感染性心内膜炎及心力衰竭。可有心肌酶谱CK、LDH、AST、CK-MB的升高。
泌尿系统：军团菌肺炎可合并泌尿系统表现，但无特异性，主要表现为血尿、尿少、急性肾功能不全。
由于军团菌病的发病表现与流感相似，容易被忽视，给早期诊断及治疗都带来一定的困难。同时，军团菌病还需与肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、肺炎支原体、柯克斯体和一些病毒引起的非典型肺炎进行鉴别诊断。
病原学诊断
1.细菌培养
培养分离得到军团菌菌株是实验室诊断和流行病学调查中确定军团菌感染的金标准。典型的军团菌落呈圆形，扁平突起，边缘整齐。
但培养条件苛刻，细菌生长比较慢，需3~7天以上才能出结果。因此，培养法不利于军团菌的快速检测及军团菌病的早期确诊。
2.血清学抗体检测
军团菌感染后，血清中会出现2种特异性抗体，即IgM和IgG。军团菌感染1周左右可检测出IgM抗体，较早反映军团菌的感染，IgG抗体产生较晚，2周左右可检测出，1个月达高峰。
目前用于嗜肺军团菌血清抗体检测的常用方法有间接免疫荧光抗体检测、微量凝集试验和酶联免疫吸附试验。血清学检测较为简便、快速，对疾病的早期诊断有较大的参考价值，但敏感性较培养法低。
3.尿抗原检测
检测尿中嗜肺军团菌抗原是一种经济、快速的诊断试验。15~30min内即可出结果，可作为临床上常规诊断军团病的一种试验方法。
其不足之处是检测的血清型不多，故无法检测嗜肺军团菌的所有血清型和其它的军团菌，存在漏检的可能。
4.PCR
PCR技术快速、敏感、特异等特点，一些研究者应用此技术分别检测了不同标本中的军团菌。但PCR的敏感性和特异性有待提高。
5.mNGS
新方法学mNGS在诊断方面为临床提供了一条新的诊疗路径。mNGS通过直接提取标本中核酸并测序，可快速回报结果，判断出标本中的病原菌，检测范围包含细菌、病毒、真菌以及分枝杆菌、寄生虫等。
mNGS很好地解决了难培养微生物的检出问题，并能检出标本中含量较低的病原微生物，时效性高，为临床诊疗提供依据。目前，国内外报告了多个利用mNGS辅助诊断军团菌肺炎的病例报告，表明mNGS测序可在早期明确了病原菌，为治疗提供了有力的佐证和依据。
mNGS技术在少见及难培养病原菌监测中具有积极的临床应用价值，是微生物鉴定和PCR方法的有益补充。异基因造血干细胞移植患儿由于免疫功能受损，军团菌感染致病的风险显著增高，mNGS测序可动态监测治疗期间嗜肺军团菌变化，及时对治疗效果进行评估。
治疗
因军团菌是一种胞内寄生菌，故能达到细胞内高浓度的抗感染药物最为有效。首选抗菌药包括喹诺酮类、大环内酯类及四环素类等。对于重症病例、免疫功能低下患者，推荐采用联合治疗。对于移植受者来说，喹诺酮类药物作为首选。
总结
军团菌是一种广泛存在于自然界中的条件致病菌，是引起军团菌肺炎和庞蒂亚克热的病原菌。
该菌主要引起以发热和呼吸道症状为主的军团菌病，临床上多见军团菌肺炎。军团菌肺炎常表现为重症，病死率高达30%。军团菌病人群普遍易感，但免疫低下的人群发生感染的风险更大。为了降低感染军团菌的风险，提升自身免疫能力、日常生活中避免吸入被污染的气溶胶、饮用被污染的饮用水及沐浴水等都是可靠有效的方法和途径。
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