由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染是神经系统常见疾病之一,病原菌常常侵袭力强,可侵犯中枢神经系统软脑膜,脑、脊髓实质,或感染邻近的组织如静脉窦、周围神经等。本节将对神经系统常见的细菌感染性疾病进行讨论和叙述。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症,是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病,好发于婴幼儿和儿童。
[病因及发病机制]
化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型,其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门]菌及铜绿假单胞菌等。
感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及脑室和蛛网膜下腔系统,或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起,部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染,由腰椎穿刺引起者罕见。
致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后,由于缺乏有效的免疫防御,细菌大量繁殖,菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞,促使中性粒细胞进入中枢神经系统,诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。
[病理]
基本病理改变是软脑膜炎脑膜血管充血和炎性细胞浸润。表现为:①软脑膜及大脑浅表血管充血,脑表面被蛛网膜下腔的大量脓性渗出物所覆盖，脑沟及脑基底池脓性分泌物沉积;②脑膜有炎性细胞浸润,早期以中性粒细胞为主,后期则以淋巴细胞、浆细胞为主,成纤维细胞明显增多;③蛛网膜下腔出现大量多形核细胞及纤维蛋白渗出物,蛛网膜纤维化,渗出物被局部包裹;④室管膜和脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,严重者有静脉血栓形成;⑤脑实质中偶有局灶性脓肿存在。
[临床表现]
各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，主要如下:
1.感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等。
.脑膜刺激征表现为颈项强直,Kemig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。
3.颅内压增高表现为剧烈头痛呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高,有的在临床上甚至形成脑疝。
4.局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状,如偏瘫失语等。
5.其他症状部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎(又称流行性脑脊髓膜炎)菌血症时出现的皮疹,开始为弥散性红色斑丘疹,迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜,偶见于手掌及足底。
[辅助检查]
1.血常规检查白细胞计数增加,通常为(10~30)x10*9/L,以中性粒细胞为主,偶可正常或超过40x10*9/L。
.脑脊液检查压力常升高;外观混浊或呈脓性;细胞数明显升高,以中性粒细胞为主，通常为(~0)x10*6/L;蛋白质升高;糖含量下降,通常低于.mmol/L;氯化物降低。涂片革兰染色阳性率在60%以上,细菌培养阳性率在80%以上。
3.影像学检查MRI诊断价值高于CT,早期可正常,随病情进展MRI的T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号,可不规则强化,T加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。
4.其他血细菌培养常可检出致病菌;如有皮肤瘀点,应活检并行细菌染色检查。
[诊断]
根据急性起病的发热、头痛、呕吐,查体有脑膜刺激征,颅压升高、白细胞明显升高,即应考虑本病。确诊须有病原学证据,包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等,
[鉴别诊断]
1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于x10*6/L,糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。
.结核性脑膜炎通常亚急性起病,脑神经损害常见,脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显,病原学检查有助于进一步鉴别。
3.隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病,病程迁延,脑神经尤其是视神经受累常见,脑脊液白细胞计数通常低于x10*6/L,以淋巴细胞为主,墨汁染色可见新型隐球菌,乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。
[治疗]
1.抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素,通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素,若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。
(1)未确定病原菌:三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药,对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。
()确定病原菌:应根据病原菌选择敏感的抗生素。
1)肺炎球菌:对青霉索敏感者可用大剂量青霉素，成人每天万~万U,儿童每天40万U/kg,分次静脉滴注。对青霉素耐药者,可考虑用头孢曲松,必要时联合万古霉素治疗。周为一疗程,通常开始抗生素治疗后4-36小时内复查脑脊液,以评价治疗效果。
)脑膜炎球菌:首选青霉索,耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松,可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。
3)革兰阴性杆菌:对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶,其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松.头孢噻肟或头孢他啶,疗程常为3周。
.激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放,稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给域地塞米松10mg静脉滴注,连用3~5天。
3.对症支持治疗颅内压高者可脱水降颅内压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。
[预后]
病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。
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