颅脑转移瘤

在出现脑转移的颅外恶性肿瘤中，在发生脑转移的原发肿瘤中，以肺癌最常见，其次为乳腺癌和消化道来源的肿瘤；脑部是最常见的远处转移器官之一，有时患者可以作为首发症状而就诊；随着临床医师警惕性的提高和检查手段的进步，单发脑转移所占比例明显增加，且以顶叶最常见，其次为枕叶、额叶和小脑半球。同时，脑膜转移逐渐被认识，其检出率也在不断提高。

脑转移可以作为首发症状而就诊，另外，有近10%的患者就诊时已同时伴有颅内转移。这两种情况均以肺癌为主，其中腺癌与小细胞肺癌占绝大多。

小于1.0cm的病灶一般无或仅有轻度水肿，大于3.0cm病灶多有明显水肿。重度水肿压迫邻近脑组织移位应警惕发生脑疝的可能，此时需临床紧急处理。学者认为肿瘤水肿程度可能与肿瘤所在位置有关，近脑室或蛛网膜下腔的病灶，由于细胞外渗出的水分可以通过脑脊液重新吸收，因此水肿相对较轻。脑转移瘤可以发生瘤内出血，偶见以囊性为主的转移瘤，而钙化罕见。

随着影像技术的发展与临床医生警惕性的提高，发脑转移瘤的检出率越来越高。其中以顶叶最常见，次为枕叶、额叶和小脑半球。单发脑转移瘤，尤其是在原发恶性肿瘤病史不明情况下的单发转移瘤，有时需要与颅内某些原发肿瘤进行鉴别。由于成人原发脑内肿瘤以幕上大脑半球多见，因此如果发现幕下小脑半球的单发肿瘤，建议应首先除外转移瘤的可能。

恶性肿瘤的脑内转移多见于肿瘤的晚期，可以伴有或不伴有脑内转移。脑膜转移的MRI表现可以分为4类型：

①软脑膜-蛛网膜型：表现为脑表面连续的可延伸至脑沟内的细线状或结节状强化；

②硬脑膜-蛛网膜型：表现为颅骨内板大脑凸面连续的、粗的弧线形强化，不延伸至脑沟内；

③室管膜下强化：表现为沿室管膜的线状或结节状强化；

④单纯脑积水，而无明确的转移灶，此时需结合临床病史及体征进行诊断。

临床以第一型较常见，这是因为软脑膜的供血血管与脑实质的供血血管一致，均是由颈内动脉供血，且血供丰富，细胞进入血管末梢分支的机会与数量占优势。

脑转移瘤的鉴别诊断主要包括某些颅内原发肿瘤、脑血管病及脑内炎性或肉芽肿性病变等。另外，一些小血管断面或扫描过程中产生的图像伪影，也需要在图像分析的过程中细致观察，正确认识，以免误诊为小转移瘤。

需要与脑转移瘤鉴别的颅内肿瘤主要包括胶质母细胞瘤、淋巴瘤、脑膜瘤等。胶质母细胞瘤以青壮年多见，发病年龄相对较低，病史相对较长。与转移瘤相比，肿瘤位置较深，以皮层下多见，因其为浸润性生长，无明确肿瘤边界，MRI增强扫描表现为边界不清的花环状强化灶，中心为坏死，可以伴有出血，肿瘤可以跨叶裂生长，这一点在转移瘤中很少见。

除了与颅内肿瘤进行鉴别外，脑转移瘤有时还需要与脑缺血性病变进行鉴别，包括脱髓鞘改变与脑梗死等。脱髓鞘改变或腔隙性脑梗死多发生在深部白质区，边缘模糊，T1加权像可以为等或稍低信号，T2加权像为稍高或高信号，增强扫描无明显强化可以与脑转移瘤进行鉴别。范围较大的脑梗死临床多起病急，发生于大脑中动脉分布区，灰白质均可受累，多呈楔形分布。梗死发生后1～2周内行增强MRI检查可以出现沿脑回走行的条线样强化，与新生的毛细血管再灌注有关，有时需要与脑膜转移进行鉴别。脑膜转移多发生于恶性肿瘤的晚期，病史多已明确，而脑梗死起病急，沿血管分布走行的楔形分布是其典型特征。

感染性病变如脑脓肿、脑结核多为较规则的环形强化，内为规则脓腔，周围有明显水肿，临床多有发热史或全身其他部位的结核病史，与转移瘤多不难鉴别。

脑内小血管断面或小的血管畸形需要与脑内微小转移瘤进行鉴别，这就要求影像医生能够正确认识脑内解剖与小血管走行。如果在增强扫描某一图像显示圆形强化的类结节，不能明确是血管还是小转移瘤时，时就需要多个平面多角度观察。

另外，脑转移瘤放疗后的放射性脑损伤与肿瘤复发的鉴别仍是影像诊断的难点。放射性脑损伤多发生于放疗后的1～3年内，在原病灶周围出现较规则的花环状强化，水肿程度相对较轻；而肿瘤复发多形态不规则，呈不规则环状或结节状强化，周围水肿多较重。有报道MRI波谱分析对二者的鉴别有一定价值。

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