呼吸困难的鉴别诊断
根据发病的缓急
（1）发病急骤的呼吸困难
1）突然发生、持续存在，常见于自发气胸、肺梗死。
2）发病急，呈发作性，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。
（2）发病缓慢的呼吸困难：常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸水、腹水。
吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别
（1）吸气性：病变在上呼吸道，为各种原因引起梗阻所致。在吸气时明显用力，严重者可发生喉鸣。因在吸气时胸腔负压明显增加，故发生三凹现象，常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等，在吸气时有显著困难并有吸气相延长。
（2）呼气性：病变的部位在小支气管，因水肿、痉挛、狭窄所致。呼气时困难，呼气相延长，严重者出现哮喘。常见于肺气肿及支气管哮喘。在肺气肿时，两侧肺呼吸音减弱。
在哮喘发作时，两肺满布哮鸣音。
（3）混合性：吸气及呼气均感困难，常见于大面积肺炎，大量胸水、腹水，胸膜炎，肋骨骨折等。
（4）中枢性：因中枢病变使呼吸中枢受累，临床表现为呼吸节律的改变，常见的有5型。
1）Biot呼吸：表现为较深的、均匀的、过度呼吸经数次后暂停，反复发生。见于大脑半球及间脑病变。
2）潮式呼吸（Cheyne-Stockes呼吸）：表现为开始呼吸微弱、较慢，逐渐加深、加快而达高峰，后逐渐呼吸减弱、减慢而暂停，周而复始。见于大脑半球、间脑、中脑及桥脑上部病变。
3）中枢型呼吸：表现为快而深大、节律整齐而且持续的呼吸。见于间脑、中脑下部及桥脑上部病变。这种呼吸易误认为正常呼吸。
4）双吸气呼吸：表现为吸气时间延长，呈双吸气，即吸气两次，呼气一次。见于桥脑病变。
5）延髓呼吸：表现为呼吸深浅不均匀、节律不整，每分钟仅呼吸10次左右，为呼吸中枢的晚期衰竭的表现。见于延髓受累。
（5）精神性：表现为浅而快的呼吸，因过多的二氧化碳排出，发生呼吸性碱中毒，血Ca2+降低而出现手足抽搐。
哮喘的鉴别诊断
哮喘主要分为心源性、肺源性及肾源性三种。肾源性哮喘主要见于尿毒症病人，由于代谢性酸中毒，临床表现为深大的呼吸，称为Kussmaul呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压，贫血，尿蛋白及有形成分增加，血尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力降低。一般说来，诊断并不困难。但急性左心室衰竭引起的心源性哮喘、支气管哮喘引起的肺源性哮喘有时不易鉴别。
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
鉴别点
心源性哮喘
支气管哮喘
病史
心脏病史
过敏史
发病年龄
中老年
幼年开始
与季节关系
无
有
发作时间
多在夜间
任何时候
症状
咳嗽、咳泡沫痰、有时粉红色泡沫痰
咳嗽、咳白粘痰
下肢浮肿
常有
无
哮鸣音
开始有后消失
持续存在
湿啰音
开始在肺底，后全肺出现
无
肺气肿症状
无
有
心脏扩大
有
无
心律失常
常有
少见
在急性左心室衰竭的早期，可表现为两肺满布哮鸣音、呼吸困难、端坐呼吸、心率快，与支气管哮喘有相似之处。但哮鸣音多持续几分钟到几小时，由于肺泡水肿，湿啰音开始在肺底出现，逐渐布满全肺而哮鸣音消失。在个别病人，特别是老年人，哮鸣音可持续很久甚至达几天，给两者鉴别带来一定的困难，值得注意。
阻塞性呼吸困难与限制性呼吸困难的鉴别
阻塞性呼吸困难是指由于气道梗阻引起的通气障碍，常见于支气管炎、支气管哮喘、喉部疾病、支气管肺癌等。限制性呼吸困难是指由于肺扩张受限，引起通气功能障碍，常见于气胸、两侧胸膜高度肥厚、大量胸腔积液等。
阻塞性与限制性呼吸困难鉴别
鉴别点
阻塞性
限制性
呼吸方式
呼气延长，可稍快
浅而快
肺容量
增加
减少
通气功能
减少
正常或稍低
弥散功能
正常或降低
明显降低
顺应性
正常
降低
呼吸道阻力
增加
正常
PaCO2
升高
降低
PaO2
降低
降低
病因
气道梗阻
肺扩张受限
慢性阻塞肺性气肿的临床分型
可表现为两种不同的临床类型，气喘较重而青紫不显著的PP型（pinkpuffer）及浮肿较显著并且发钳较重的BB型（bluebloater），两型的鉴别见表。
PP型与BB型的鉴别
鉴别点
PP型
BB型
发病年龄
老年
中年
病史
呼吸困难发生较早
呼吸道感染反复发生
病理改变
细支气管炎症、水肿、狭窄，全小叶肺气肿
粘液分泌多，严重支气管炎症，气道水肿、狭窄，中心小叶性肺气肿
体型
高瘦
矮胖
呼吸困难
呈渐进性加重
呈急进型呼吸衰竭
痰
少量粘痰
大量粘液浓痰
浮肿
无
明显
桶状胸
明显
不明显
肺啰音
少
多
呼吸音
减弱
不减弱
呼吸道阻力
FEV1下降
FEV1明显下降
PaCO2
正常
增高
PaO2
常＞65mmhg（8.7kPa）
常＜65mmhg（8.7kPa）
肺心病
发生率低
发生率高
肺气肿的临床分期
根据肺气肿患者的严重程度分为五期，列于下：
第一期，无症状期，仅在体检时发现。第二期，有间歇或持续呼吸困难、疲劳。第三期，出现低氧血症，可发生发绀。
第四期，出现二氧化碳潴留，有嗜睡或神志障碍。第五期，出现肺心病的检查所见，可有心力衰竭。
肺功能不全的分级
根据其体力活动的情况，分为：
I度：做一般家务或工作时，有轻度呼吸困难。
Ⅱa度：不能工作，自床上起来，即有中度呼吸困难。
Ⅱb度：自床上或椅子上起来，即有明显呼吸困难。
Ⅲ度：只能卧床或坐在椅子上。
Ⅳ度：濒死状态。
肺功能不全分级
分级
VC实/预%
FEV1(%)
SaO2（%）
PaO2（mmhg）
PaCO2（mmhg）
基本正常
＞81
＞71
＞94
＞87
＜45
轻度减退
80~71
70~61
＞94
＞87
＜45
显著减退
70~51
60~41
93~90
87~85
＜45
严重减退
50~21
＜40
89~82
74~60
＜45
呼吸衰竭
＜20
＜40
＜80
＜60
＞45
呼吸困难严重程度的临床观察
I度：仅有肋间肌参与呼吸运动，但在吸气时出现肋间下陷。
Ⅱ度：所有呼吸辅助肌均参与呼吸运动，吸气时除有肋间下陷外，有抬头、耸肩。
呼吸异常情况对鉴别呼吸困难的意义
（1）深大呼吸见于代谢性酸中毒，浅快呼吸见于癔病、胸膜炎、腹膜炎。
（2）每分钟呼吸次数低于10次，即呼吸过缓，见于中枢性呼吸衰竭、吗啡中毒、安眠药中毒、颅内高压等。
（3）每分钟呼吸次数大于24次，即呼吸过快，见于呼吸系统及循环系统疾病、贫血、缺氧、发热。
（4）端坐呼吸，见于左心室衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。
十、呼吸困难同时伴有其他症状对疾病诊断有参考价值
（1）伴有胸痛：常见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发气胸、肺梗死、急性心肌梗死。
（2）伴有哮鸣音：常见于支气管哮喘、左心室衰竭。
（3）伴有喉鸣音：常见于喉炎、喉癌、气管异物、白喉等。
（4）伴有休克：常见于肺梗死、急性心肌梗死、大叶性肺炎、羊水栓塞。
（5）伴有咯血：常见于肺梗死、肺脓肿、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄。
（6）伴有神志障碍：常见于肺性脑病、酸中毒、中枢神经疾患。
（7）伴有发绀：常见于心力衰竭、肺气肿、先天性心脏病、肺源性心脏病、急性气道阻塞、大面积肺梗死。
（8）伴有杵状指：常见于先天性心脏病、肺脓肿、支气管扩张。
（9）在睡眠时发生呼吸暂停：见于睡眠呼吸暂停综合征。
END
本
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